Приложение к Постановлению от 28.02.2014 г № 245-П

___________________________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
_______________________________             "______" _____________ 20___ г.
    (место составления)                        (дата составления акта)
                                             ______________________________
                                                (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
     органом муниципального жилищного контроля в отношении гражданина
                             N _______________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                                  (место проведения проверки)
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
               (внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"___" ____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность ______________________
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                             (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)  (заполняется при
проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
     к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
  фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
      и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
    свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                          выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                         (фамилия, имя, отчество)
В ходе проведения проверки:
выявлены  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных
муниципальными   правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)
правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (с указанием характера нарушений лиц, допустивших нарушения)
выявлены  факты  невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора),   органов   муниципального   жилищного   контроля  (с  указанием
реквизитов выданных предписаний): _________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                         (фамилия, имя, отчество)
                                              "____" ______________ 20__ г.
                                                       ____________________
                                                             (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                 (подпись уполномоченного
                                                  должностного лица (лиц),
                                                   проводившего проверку)