Приложение к Приказу от 26.05.2005 г №№ 128, 65 Порядок
Заявка на финансирование овп
От СМО __________________ на ___________ 200_ г.
(наименование СМО) (месяц)| Код медицинского учреждения | Застрахованные жители Московской области (прикрепленные к ОВП) | Сумма (руб.) | Сумма фин. санк. | Сумма заявки | ||
| Младше трудоспособного возраста | Трудоспособного возраста | Старше трудоспособного возраста | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 - 6 |
| Итого |
Руководитель СМО ___________________
М.П.
Гл. бухгалтер ______________________
Дата
-------------------------------
<*> Код медицинского учреждения (входящего медицинского учреждения, подразделения), в состав которого входит ОВП, определяется по справочнику ЛПУ.
<**> Категории прикрепленного населения определяются по возрасту на основании данных регистра застрахованных по ОМС конкретной СМО по возрасту (дате рождения) на дату формирования заявки (младше трудоспособного возраста - 17 лет 11 месяцев и 29 дней, старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин, трудоспособного возраста - остальные возрастные группы).
<***> Сумма определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий подушевой норматив (ПНФвоп).