Приложение к Приказу от 26.05.2005 г №№ 128, 65 Порядок
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N ____ К ДОГОВОРУ
N _____ от "___" ________ 20__ г.
| | | | | | | | | | | | | | | |
Код СМО
| Группа символов, не содержащая внутренних пробелов
|
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__" _________ 20__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора А.А. Череповой, действующей на основании Положения, и
страховая медицинская организация _____________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице _____________________,
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
действующего на основании устава и лицензии N ____________________
от "___" ____________ ______ г., выданной ________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, заключили настоящее дополнительное
соглашение о нижеследующем:
I. Дополнить пункт 2.1.1 договора о финансировании ОМС после
слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:
", в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих
врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений,
центров ОВП) __________________________________________________."
(наименование муниципального образования)
II. Дополнить пункт 2.1.3.1 договора о финансировании ОМС
следующими словами:
", в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих
врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений,
центров ОВП)."
III. Дополнить пункт 2.2.5 договора о финансировании ОМС
абзацем следующего содержания:
"В ____________________________________________ все финансовые
(наименование муниципального образования)
операции, связанные с финансированием медицинской помощи,
оказанной общими врачебными практиками (индивидуальными,
групповыми практиками, отделениями, центрами ОВП), производятся и
учитываются отдельно".{/quote}
Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу
с ____________________ 2005 г.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного
медицинского страхования.
Юридический адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха,
ул. Советская, д. 18.
ИНН 7702129350, КПП 500101001.
ОКПО 29216293, ОКОНХ 96190.
Т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России.
БИК 044583001.
Страховщик:
Наименование: ________________________________________________
__________________________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН __________________ КПП ___________________________________
ОКПО _________________ ОКОНХ _________________________________
Р/с ____________________________ в ___________________________
(наименование банка)
К/с ____________________________ БИК _________________________
Подписи сторон
Страховщик: Фонд:
_______________________ Исполнительный директор
(должность) Черепова А.А.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г.
М.П. М.П.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _______ К ДОГОВОРУ
N _______ от "__" _______ 20__ г.
| | | | | | | | | | | | | | | |
Код СМО
| Группа символов, не содержащая внутренних пробелов
|
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) _____________ "__" __________ 20__ г.
Страховая медицинская организация ___________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
устава и лицензии N ______________________________________________
__________________________________________________________________
от "__" _______ г., выданной _____________________________________
_________________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N ______ от
"__" _____ г., выданной _________________________________________,
_________________________________________________________именуемое
в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 1.1 договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", в том числе по
принципу общей врачебной практики".
II. Дополнить пункт 2.1.1 Договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", в том числе по
принципу общей врачебной практики".
III. Дополнить пункт 2.1.5 Договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", а также
в соответствии с утвержденными учетными и отчетными формами по
общей врачебной практике".
IV. Дополнить пункт 2.1.12 договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию абзацем следующего содержания:
"Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным
порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования
средств в системе ОМС для общих врачебных практик".{/quote}
V. Дополнить раздел 2.2 договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11 следующего содержания:
{quote}"Ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности ОВП на основе анализа
реестров оказанной медицинской помощи, лицевых счетов
застрахованных граждан из числа прикрепленного населения, а также
на основе оценки базовых показателей".
VI. Дополнить п. 2.2.2 договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию абзацем следующего содержания:
{quote}"Средства на оплату медицинской помощи, оказанной ОВП,
определенные по подушевым нормативам ОВП, перечислять в учреждение
в виде дополнительного авансового платежа".
Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу
с __________________ 2005 года
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
ИНН ___________________ КПП __________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________
Р/с ___________________ в ____________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК __________________________________
Страховщик:
Наименование: ________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
ИНН ___________________ КПП __________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________
Р/с ___________________ в ____________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК __________________________________
Подписи сторон
Учреждение: Страховщик:
____________________ _______________________
(должность) (должность)
____________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20_ г. "___" __________ 20_ г.
М.П. М.П.{/pre}