Приложение к Постановлению от 03.06.2005 г № 246 Положение
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОКАЗАНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ АДРЕСНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ ГОРОДА КРАСНОАРМЕЙСКА, НАХОДЯЩИМСЯ
В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
Я ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата, месяц, год рождения)
проживающий(ая) (прописан) по адресу ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(частный дом, квартира (отдельная, коммунальная),
общая площадь, жилая площадь)
от имени своей семьи в составе:
| N
п/п |
Степень
родства |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Место
работы |
Пенсионер,
инвалид,
безработный,
в заключении,
т.д. |
Доход за
последний
месяц
(руб.) |
Ведут ли
совместное
хозяйство |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие детей (родителей), проживающих отдельно:
| N
п/п |
Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место
работы |
Причина, по которой дети
(родители) не могут помочь
родителям (детям) (пенсионер,
инвалид, безработный,
в заключении и т.д.) |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
прошу оказать материальную помощь в сумме _________________________________
Причина обращения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По состоянию на "__" ________ 20__ г. среднемесячный доход мой (моей семьи)
за последние 3 месяца на одного человека составил ______ руб., в том числе:
1. Среднемесячная заработная плата __________ руб.
2. Пенсия __________ руб.
3. Социальные пособия __________ руб.
4. Субсидии, компенсации __________ руб.
5. Материальная помощь __________ руб.
6. Другие виды доходов __________ руб.
Указанные сведения подтверждаются следующими документами: (нужное
подчеркнуть)
1. Документ, подтверждающий состав семьи, место жительства гражданина
(семьи).
2. Документ, подтверждающий среднемесячный доход семьи в рублях.
3. Документ, подтверждающий особые обстоятельства обращения за помощью
(квитанции, справки о чрезвычайной ситуации и др.).
4. Документ, подтверждающий наличие у меня (у членов моей семьи)
инвалидности.
5. Копия документа, подтверждающего открытие счета в сберегательном
учреждении города.
5. Иные документы (перечислить) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность сообщаемых сведений и представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
Расчет и решение
комиссии по оказанию единовременной адресной материальной помощи
Сумма доходов семьи (гражданина) за 3 месяца составила _______________ руб.
Состав дохода:
______________________________________________________________________ руб.
______________________________________________________________________ руб.
______________________________________________________________________ руб.
______________________________________________________________________ руб.
______________________________________________________________________ руб.
Прожиточный минимум на одного человека в Московской области по основным
социально-демографическим группам в _______ кв. 20___ г. составил:
- трудоспособное население __________ руб.
- дети __________ руб.
- пенсионеры __________ руб.
Сумма ежемесячного прожиточного минимума заявителя (семьи заявителя)
за _______________ 200__ г. составила __________ руб.
Решение комиссии по оказанию единовременной адресной материальной помощи.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. ______________________________
(подпись секретаря комиссии)