Приложение к Распоряжению от 24.07.2017 г № 214-Р Положение
Наименование ответственной медицинской Код формы по ОКПДУ _____________
организации Код учреждения по ОКПО _________
______________________________________ Медицинская документация
Адрес ________________________________ Форма N 001-ИЗ
Лицензия _____________________________
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской
Федерации
29 июня 2015 г. N 384н
Медицинское заключение N ______
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранных граждан и лиц
без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации
от "__" _________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____; место рождения ___________
___________________________________________________________________________
3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации ______________ район ___________
город ____________ населенный пункт _______
улица ____________ дом ______ квартира ____
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания
___________________________________________________________________________
7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
___________________________________________________________________________
8. Заключение _____________________________________________________________
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-фтизиатр _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ _________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата)
М.П.
9. Заключение _____________________________________________________________
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-дерматовенеролог _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ _________________
Подпись Ф.И.О.
"__" ______________ 20__ г.
(дата)
М.П.
10. Заключение ____________________________________________________________
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-инфекционист _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ _________________
Подпись Ф.И.О.
"__" ______________ 20__ г.
(дата)
М.П.
11. Медицинское заключение:
Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным
гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на
временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения
на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).
Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________ "__" __________ 20__ г.
(подпись) (дата) М.П.