Приложение к Распоряжению от 24.07.2017 г № 214-Р Положение

______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
           (адрес, телефон)
Код ОГРН _____________________________
______________________________________
 (номер, дата выдачи и срок действия
               лицензии)
                                Сертификат
     об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства
  заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)
                  (CERTIFICATE ONNEGATIVE RESULT ON HIV)
                  СЕРИЯ _________ N _______ от ______ г.
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество пациента)/(full name of patient)
___________________________________________________________________________
   (паспорт (номер, серия, дата выдачи)/(number, series, date of issue)
___________________________________________________________________________
                 (страна постоянного или преимущественного
                    проживания)/(country of residence)
___________________________________________________________________________
                      (дата рождения)/(date of birth)
___________________________________________________________________________
       (сведения о планируемом периоде пребывания в РФ)/(information
           about planned staying time in the Russian Federation)
___________________________________________________________________________
                  был(а) освидетельствован(а)/was tested
___________________________________________________________________________
                    (дата исследования/date of testing)
___________________________________________________________________________
      (название и серия диагностикума, с помощью которого проводились
         исследования одновременного определения антител к ВИЧ 1,2
         и антигена р25/24 методом ИФА или ИХЛА)/(name and series
       of diagnosticum used for testing on presence in his/her blood
     of antibodies to the human immunodeficiency virus - simultaneons
        detection of HIV 1,2 antibodies and p25/24 antigen in ELISA
                   and Immune-chemiluminiscent analysis)
с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом/and that the result of the test was NEGATIVE
___________________________________________________________________________
          (подпись освидетельствованного)/(signature of parient)
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. и подпись врача, проводившего исследование)/(full name
                           of doctor, signature)
М.П.
Сертификат   действителен   в   течение  трех  месяцев  со  дня  проведения
исследования.
The certificate is valid during three months from the date of testing.