Приложение к Распоряжению от 24.07.2017 г № 214-Р Положение

                                   Отчет
         об использовании бланков медицинских заключений о наличии
          (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих
       опасность для окружающих и являющихся основаниями для отказа
      в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание
    иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство,
       или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации
________________________________________
 (наименование медицинской организации)       За _________________ 20___ г.
                                                 (отчетный период)
                            КОЛИЧЕСТВО БЛАНКОВ
                        НА НАЧАЛО ОТЧЕТНОГО ПЕРИОДА
                        В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
                         ВСЕГО _____________ ШТУК
(заключения с _____________ ______________ по _____________ ______________)
                 (серия)       (номер)           (серия)       (номер)
Освидетельствовано граждан: всего ___________________________________ чел-к
(заключения с _____________ ______________ по _____________ ______________)
                 (серия)       (номер)           (серия)       (номер)
    Испорчено бланков            Всего __________ штук
    Бланки:
___________________ _________________ ___________________ _________________
      (серия)            (номер)            (серия)            (номер)
___________________ _________________ ___________________ _________________
      (серия)            (номер)            (серия)            (номер)
___________________ _________________ ___________________ _________________
      (серия)            (номер)            (серия)            (номер)
    Остаток  бланков  медицинских  заключений  в медицинской организации на
конец отчетного периода
    Всего в количестве _____________ штук
(заключения с _____________ ______________ по _____________ ______________)
                 (серия)       (номер)           (серия)       (номер)
    Руководитель медицинской организации ____________________ М.П.
Наименование медицинской организации