Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78
ТАБЛИЦА
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 20__ Г.
(формируется медицинским учреждением, представляется
в МОФОМС в 1 экз. <*>)
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, территории обслуживания)
______________________________________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения, отдельно для "входящих")Стационар
| Профиль | Койко-дни | Ср. к/д | Количество плановых коек | Срок окончания лицензии | ||||
| В | Д | О | В | Д | О | |||
| ИТОГО | x | x |
Стационар, приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи
| Профиль | Койко-дни | Ср. к/д | Количество плановых коек | Срок окончания лицензии | ||||
| В | Д | О | В | Д | О | |||
| ИТОГО | x | x |
Дневной стационар, организованный при стационаре
| Профиль | Дни лечения | Ср. к/д | Количество плановых коек | Срок окончания лицензии | ||||
| В | Д | О | В | Д | О | |||
| ИТОГО | x | x |
Амбулаторно-поликлиническая помощь
| Профиль | Койко-дни | Ср. к/д | Количество занятых ставок | Срок окончания лицензии | ||||
| В | Д | О | В | Д | О | |||
| ИТОГО | x | x |
Дневной стационар, организованный при поликлинике
| Профиль | Дни лечения | Ср. к/д | Количество плановых коек | Срок окончания лицензии | ||||
| В | Д | О | В | Д | О | |||
| ИТОГО | x | x |
Стационар на дому
| Профиль | Дни лечения | Ср. к/д | Количество занятых ставок | Срок окончания лицензии | ||||
| В | Д | О | В | Д | О | |||
| ИТОГО | x | x |
--------------------------------
<*> МОФОМС ежегодно формирует шаблон формы по данным текущего года, в который медицинское учреждение вносит (добавляет) планируемые данные, раздельно по "входящим" медицинским учреждениям.
<**> Данные по сроку окончания лицензии при необходимости корректируются:
"В" - взрослые, "Д" - дети, "О" - общие (смешанный прием детей и взрослых).
Главный врач ________________________ "___" __________ 20__ г. М.П.
СОГЛАСОВАНО (для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный
заказ):
Директор филиала МОФОМС _______________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель УЗ муниципального образования ____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель: ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (телефон)