Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
        ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ
                  ОТ "___" __________ 20__ Г. НА 20__ Г.
                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)
                         МЕДИЦИНСКИЙ ОКРУГ N _____
                 _________________________________________
                 (наименование муниципального образования)
                 _________________________________________

Стационар

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Стационар, приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

Профиль	Х	Объем (посещения)	Х

ИТОГО	x		x

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Стационар на дому (СД)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

ИТОГО по медицинскому округу N _____

Наименование медицинской помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

    Исполнительный директор МОФОМС                            А.А. Черепова
                                               М.П.
    ОЗНАКОМЛЕНЫ:
    Председатель координационного совета Медицинского округа N _____
    ___________________________  ________________________  ________________
           (должность)                   (Ф.И.О.)             (подпись)
    Директор филиала МОФОМС <**> ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
--------------------------------

<**> Филиал, выполняющий функции "окружного".