Приложение к Приказу от 07.07.2005 г № 78

        ПЛАН-ЗАДАНИЕ ОТ "___" __________ 20__ Г. N _____ НА 20__ Г.
                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)
        __________________________________________________________
        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)
          ________________________________________________________
          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

Стационар

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Стационар, приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

Профиль	Х	Объем (посещения)	Х

ИТОГО	x		x

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

Стационар на дому (СД)

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность

ИТОГО			x

    ИТОГО по ______________________________________________________________
              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Наименование медицинской помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

--------------------------------
<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями. Таблицы по отсутствующим видам помощи не формируются.

    Исполнительный директор МОФОМС                            А.А. Черепова
                                               М.П.
    ОЗНАКОМЛЕНЫ:
    Главный врач                 ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
    Директор филиала МОФОМС <**> ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
    Представитель СМО <**>       __________________________________________
                                               (наименование)
                                 ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
    Представитель СМО <**>       __________________________________________
                                               (наименование)
                                 ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
    Представитель СМО <**>       __________________________________________
                                               (наименование)
                                 ________________________  ________________
                                         (Ф.И.О.)             (подпись)
--------------------------------

<**> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.