Приложение к Распоряжению от 12.08.2005 г № 1-Р

                               В территориальный отдел N _________
                               Госадмтехнадзора Московской области
                            УВЕДОМЛЕНИЕ
     О ВЫДАННОМ РАЗРЕШЕНИИ (ОРДЕРЕ) НА ПРОВЕДЕНИЕ СТРОИТЕЛЬНЫХ,
    СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ, ЗЕМЛЯНЫХ, РЕМОНТНЫХ РАБОТ, УСТАНОВКУ
      ВРЕМЕННЫХ ОБЪЕКТОВ, РАЗМЕЩЕНИЕ СРЕДСТВ НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ
                  НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________________________________
     (наименование органа или организации, выдавших разрешение
__________________________________________________________________
                    (ордер) на проведение работ)
___________________________________________________________ выдано
__________________________________________________________________
    (Ф.И.О., должность представителя организации, получившего
__________________________________________________________________
                         разрешение (ордер)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (наименование организации или Ф.И.О. физического лица,
__________________________________________________________________
      получивших разрешение (ордер) на проведение работ,
__________________________________________________________________
                  их почтовый адрес и телефон)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
разрешение (ордер) на право производства _________________________
__________________________________________________________________
   (указать наименование работ, дату выдачи разрешения (ордера)
__________________________________________________________________
на объекте, расположенном по адресу: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала работ "_____" ________________ 20__ г.
Дата окончания работ "_____" ________________ 20__ г.
Дата   окончания   работ  по  восстановлению  дорожного  покрытия,
благоустройства и озеленения "_____" ________________ 20__ г.
"_____" ________________ 20__ г.
__________________________________________________________________
                        (наименование должности)
__________________________               _________________________
(Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)
подписавшего уведомление)
                                                              М.П.