Постановление Правительства Московской области от 17.08.1998 № 76/25
О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПЕРИОД ДО 2005 ГОДА
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ПРАВИТЕЛЬСТВО ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 17 августа 1998 г. N 76/25 О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПЕРИОД ДО 2005 ГОДА В целях гарантированного обеспечения прав населения Московскойобласти на охрану здоровья и медицинскую помощь, повышенияэкономической устойчивости и эффективности деятельности системыздравоохранения в Московской области Правительство Московскойобласти постановляет: 1. Одобрить разработанную Главным управлением здравоохраненияАдминистрации Московской области Концепцию развития здравоохраненияв Московской области на период до 2005 года (приложение). 2. Главному управлению здравоохранения Администрации Московскойобласти (Лябин В.В.) по согласованию с Комитетом по финансам иналоговой политике Администрации Московской области (Дьяконова Л.А.)разработать план первоочередных мероприятий по реализации Концепцииразвития здравоохранения в Московской области на период до 2005года. 3. Заместителю Главы Администрации Московской области ЛябинуВ.В. завершить подготовку и представить на рассмотрениеПравительства Московской области в IV квартале 1998 года доклад "Одемографической ситуации и состоянии системы охраны здоровья жителейМосковской области". 4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложитьна заместителя Главы Администрации Московской области Лябина В.В. Губернатор Московской области А.С. Тяжлов Приложение к постановлению Правительства Московской области от 17 августа 1998 г. N 76/25 КОНЦЕПЦИЯРАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПЕРИОД ДО 2005 ГОДА 1. Введение Здравоохранение является особой сферой деятельности государствапо обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье и в связи с этимдолжно стать одним из самых приоритетных направлений в политической,экономической и социальной жизни страны и общества. Система здравоохранения Московской области (как составная частьсистемы здравоохранения Российской Федерации) предназначена дляоптимального удовлетворения потребностей населения впрофилактической, медико - социальной и лекарственной помощи и навсех этапах своего развития сохраняет ключевые цели ихарактеристики, а именно: - ответственность государства за реализацию прав граждан наохрану здоровья; - сохранение и улучшение здоровья населения на основевсеобщности, доступности и бесплатности для населения медицинскойпомощи, финансируемой из общественных средств; - общественная солидарность и социальная справедливость приобеспечении населения медико - социальной и лекарственной помощью врамках государственных гарантий; - сохранение и поддержка государственного и муниципальногосектора здравоохранения, предоставление условий для развитиячастного сектора здравоохранения, создание условий эффективнойдеятельности служб здравоохранения в целях качественного оказаниянаселению профилактической, медико - социальной и лекарственнойпомощи. Реорганизация системы здравоохранения обусловленанеобходимостью приведения стратегии развития отрасли в соответствиес основными направлениями социально - экономических преобразований вобществе. Состояние здоровья населения Московской области характеризуетсястойкими негативными тенденциями медико - демографическихпоказателей. Как и в Российской Федерации, в Московской областиотмечены основные тенденции динамики здоровья и медико -демографических процессов: - депопуляция населения (естественная убыль населения,обусловленная ростом смертности на фоне стойкого снижениярождаемости); - рост стандартизированных показателей общей смертности,высокая беспрецедентная смертность лиц трудоспособного возраста отнасильственных и неестественных причин; - старение населения с одновременным снижением среднейпродолжительности жизни (СПЖ), высокая разница в СПЖ мужчин иженщин; - снижение уровня жизни населения в связи с ростомзаболеваемости, дальнейшей хронизацией патологии, утяжелением острыхи хронических заболеваний; - значительный уровень и продолжающийся рост инфекционных,социально опасных и социально значимых заболеваний; - ухудшение здоровья детей, психического здоровья населения,рост инвалидности. В условиях социально - экономического кризиса в РоссийскойФедерации на фоне снижения валового внутреннего продукта (ВВП)снизился уровень государственного финансирования здравоохранения. Подвум источникам финансирования (бюджет Московской области истраховые платежи работодателей на цели обязательного медицинскогострахования) в сопоставимых объемах уровень финансового обеспеченияотрасли составляет 70% уровня 1991 года. Одновременно наблюдаютсяобъективные факторы, обусловливающие рост расходов наздравоохранение в сравнении со сводным индексом цен (медикаменты,медицинская техника, коммунальные услуги), имеются тенденции ростарасходов вследствие более высокого уровня медицинских технологий,применяемых при усложнившихся схемах лечения заболеваний сутяжеленными формами течения. Наряду с изложенным, возрослитребования населения к условиям, качеству и номенклатурепредоставляемой медицинской и лекарственной помощи. Проблема недостаточности ресурсов для здравоохранения отягощенадезинтеграцией основных источников финансирования (бюджеты всехуровней и страховые платежи работодателей на цели обязательногомедицинского страхования (далее - ОМС), децентрализацией бюджетов иотсутствием приоритетов бюджетной политики. Преобладание местныхбюджетов в финансировании здравоохранения в сочетании с низкимуровнем обеспеченности финансирования программы ОМС (в том числе ивследствие неисполнения законодательства о медицинском страховании вчасти страховых платежей органами местного самоуправления на целиОМС неработающего населения) привело к резкой дифференциациимуниципальных образований по уровню финансирования оказаниямедицинской помощи, нарушению социальной справедливости в оказаниимедицинской помощи всех уровней как по месту жительства населения,так и за пределами места проживания. Декларированные государством гарантии на оказание бесплатноймедицинской помощи населению зачастую не выполняются, сокращаетсядоступность квалифицированной медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, что в свою очередь оказывает негативноевлияние на показатели здоровья населения. В системе здравоохранения имеются нерешенные организационныепроблемы. Отрицательное воздействие на здравоохранение оказываетнесовершенство системы управления здравоохранением. В значительнойстепени утрачен комплексный подход к охране здоровья, сама системауправления фрагментарна. Функционирование здравоохранения как единойсистемы находится под угрозой разобщенности как на областном, так ина муниципальном уровнях. Процесс децентрализации управленческихфункций затронул и стратегические вопросы деятельности отрасли каксистемы: основополагающие принципы политики здравоохранения,стратегию развития ресурсов, финансирование и стандартизацию,регулирование, касающееся безопасности здоровья населения,мониторинг и оценку деятельности отрасли. В значительной степени утрачены функции стратегического итекущего планирования. Наблюдается усиление структурных диспропорцийв здравоохранении. Действующая система управления и финансированияздравоохранения предопределила крайне низкую эффективностьиспользования ресурсов и несбалансированность структуры оказаниямедицинской помощи: в условиях острейшего дефицита средств в отраслипроисходит ее смещение в сторону относительно дорогостоящих видов.Система здравоохранения сегодня финансируется по остаточномупринципу, но действует по затратному. В ходе реформирования (начиная с 1995 года) в системездравоохранения происходят следующие перемены: - внедряется новый механизм финансирования отрасли в формесистемы медицинского страхования; - осуществляется децентрализация управления здравоохранениемблагодаря передаче ряда функций органам местного самоуправления; - усиливается коммерциализация системы охраны здоровья,увеличивается объем платных медицинских услуг; - медицинские учреждения постепенно приобретают статуссамостоятельно хозяйствующих субъектов; - изменяется характер экономических связей медицинскихучреждений со своими партнерами; - снижение бюджетных расходов на отрасль сопровождается вотдельных муниципальных образованиях вынужденным сокращениемматериально - технической и кадровой структуры местногоздравоохранения; - управленческая структура здравоохранения вследствие появленияновых организаций (фонд ОМС и страховые компании) не только несократилась, но и значительно выросла; - дополнительные поступления по ОМС сопровождались снижениембюджетных ассигнований на всех уровнях по прямому назначению; - введение ОМС косвенно способствовало при кажущемся расширениивозможностей вынужденному снижению доступности медицинской помощи иросту стоимости медицинских услуг; - работа медицинского персонала в условиях ОМС при возросшейнагрузке, повышении уровня требований и ответственности некомпенсировалась соответствующим повышением уровня заработной платы.К низкому уровню оплаты труда присоединилась нерегулярность выдачизаработной платы; - проводимая параллельно реформа системы лекарственногообеспечения населения и учреждений здравоохранения не позволиларешить проблемы производства отечественных лекарственных препаратови доступности импортных фармацевтических средств. В целом предпринятые меры по совершенствованию финансирования иуправления в здравоохранении, начавшееся реформирование системыоказания медицинской помощи пока не привели к желаемым результатам. Отраслевой задачей реформы здравоохранения Московской областиявляется стабилизация положения с последующим развитием системы, нос преимущественным обеспечением выбранных приоритетов, по которымздравоохранение может внести свой существенный вклад в общественноеразвитие и сохранение трудового потенциала Московской области. В основу Концепции развития здравоохранения в Московскойобласти на период до 2005 года (далее - Концепция) положены: - приоритетные проблемы здоровья населения; - сложившиеся социально - экономические условия и их тенденции; - состояние здравоохранения, накопленный позитивный опыт егоразвития. 2. Цель и задачи Концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года 2.1. Стратегической целью развития здравоохранения Московскойобласти является оптимальное удовлетворение потребностей населения впрофилактической, медико - социальной и лекарственной помощи. Цельюреализации концепции является снижение предотвратимых потерьздоровья населения области. Реализация стратегической целипроводится поэтапно с сохранением приоритетов государственнойполитики в области здравоохранения, прежде всего направленной наповышение ответственности государства за охрану здоровья населения,сохранение и поддержку государственного и муниципального секторовсистемы здравоохранения, предоставление возможностей развитиячастного сектора системы здравоохранения. Ответственность государства реализуется путем обеспечениягарантий прав граждан в области охраны здоровья в соответствии сзаконодательством и установленными государственными минимальнымисоциальными стандартами в области медицинской и лекарственнойпомощи. Государство обеспечивает солидарность (финансирование изобщественных фондов) и социальную справедливость в обеспечениинаселения профилактической, медико - социальной и лекарственнойпомощью на основе равенства (общедоступности) и бесплатности вполучении помощи, предусмотренной социальным стандартом, еерезультативности (качества) при эффективной работе системыздравоохранения и реализации законных прав граждан в сферездравоохранения вне зависимости от их социального статуса, уровнядохода и места жительства. Государство обеспечивает населению также право выбора наполучение медицинской помощи, не входящей в гарантированныйсоциальный стандарт, за счет средств населения и (или) за счетхозяйствующих субъектов (в том числе через систему добровольногомедицинского страхования). 2.2. Основные задачи Концепции развития здравоохранения вМосковской области на период до 2005 года: 2.2.1. Формирование и последовательное проведение на территорииМосковской области единой государственной политики поздравоохранению, лекарственному обеспечению и обеспечениюмедицинской техникой. 2.2.2. Централизация ключевых элементов управления охранойздоровья с построением единой для Московской области системыздравоохранения, основанной на общих для всех субъектов системыпринципах управления и финансирования. 2.2.3. Обеспечение определенности и конкретностигосударственных гарантий в сфере здравоохранения - видов, объемов,условий оказания и требований к качеству лечебно - профилактическойпомощи населению за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней;обеспечения адекватности финансовых ресурсов государственнымгарантиям в сфере здравоохранения. 2.2.4. Повышение ответственности органов управленияздравоохранением за реализацию государственных гарантий в сферездравоохранения, создание условий для получения населениеммедицинской помощи сверх видов, объемов и условий, предусмотренныхпрограммами государственных гарантий. 2.2.5. Изменение сложившейся системы формирования финансовыхресурсов отрасли на основе стандартизации, интеграции финансовыхпотоков по основным источникам финансирования и эффективногоперераспределения ресурсов между уровнями системы здравоохранения. 2.2.6. Создание для служб здравоохранения адекватныхэкономических стимулов к повышению эффективности использованияфинансовых ресурсов, обеспечению результативности и качествапредоставляемой населению медико - социальной и лекарственнойпомощи. 2.2.7. Управление использованием ресурсов здравоохранения иуправление качеством медицинской и лекарственной помощи. 2.2.8. Преодоление структурных диспропорций системыздравоохранения на основе последовательных изменений,перегруппировки, замещения ресурсов и функций секторовздравоохранения, уровней и видов медицинской помощи. 2.2.9. Проведение эффективной инвестиционной и инновационнойполитики, основанной на перспективном планировании развития лечебнойсети, внедрении передовых медицинских технологий, совершенствованиисистемы подготовки кадров. 2.2.10. Регулирование и создание условий для стимулированиядеятельности субъектов системы здравоохранения, совершенствованиехозяйственной практики лечебно - профилактических учреждений. 2.2.11. Регулирование децентрализации в системездравоохранения, содействие развитию иных форм некоммерческих икоммерческих организаций здравоохранения и методов управленияимуществом органов и учреждений здравоохранения. 2.2.12. Регулирование спроса путем стандартизации, постановкиприоритетов, рационирования потребления медицинской и лекарственнойпомощи. 2.2.13. Социальная защита медицинских работников,совершенствование уровня квалификации и регулирование степенипрофессиональной ответственности работников здравоохранения,развитие общественных форм управления здравоохранением. 3. Основные направления совершенствования системы управления здравоохранением 3.1. Совершенствование законодательства Московской области всфере управления здравоохранением Определяющую роль в совершенствовании системы управленияздравоохранением в Московской области приобретает развитиезаконодательства в области здравоохранения. Важнейшее значение имеетпроект закона Московской области об управлении и финансированиисистемы здравоохранения Московской области, устанавливающегопринципы государственного регулирования деятельности системыздравоохранения и ее субъектов, основы управления отраслью какединой системой, финансово - экономическую основу деятельностисистемы здравоохранения. Особое место занимает нормативная база регулированиявзаимоотношений в сфере управления здравоохранением, в том числе: - вопросы взаимодействия между органами управленияздравоохранением исполнительной государственной власти Московскойобласти и местного самоуправления; - межрайонные аспекты в сфере управления; - межведомственные отношения в сфере здравоохранения. В законодательстве Московской области должна предусматриватьсясистема мер по государственному регулированию деятельности системыздравоохранения области (лицензирование, аккредитация,стандартизация; стратегическое, текущее и целевое планирование;регулирование финансово - хозяйственной деятельности; формирование иреализация областной программы государственных гарантий населению попредоставлению общедоступной бесплатной медицинской помощи; основыинвестиционной и инновационной политики в здравоохранении). 3.2. Задачи в сфере управления здравоохранением. Для проведения единой политики в области здравоохранениянеобходимо реорганизовать структуру управления отраслью, основнымпринципом формирования которой является единство целей деятельностина областном и местном уровнях управления. Управлениездравоохранением должно обеспечивать эффективность деятельностисистемы здравоохранения для получения гражданами качественноймедицинской помощи, проведение профилактической работы с реальнымиконечными результатами, действенный санитарно - эпидемиологическийнадзор. В современных условиях существует настоятельная необходимостьрасширения прав и повышения ответственности областного органауправления здравоохранением с централизацией ключевых элементовуправления отраслью. При этом на областном уровне управления напервый план выступают следующие задачи: - определение (в развитие федеральной стратегии) стратегии итактики развития здравоохранения в Московской области на основеанализа состояния здоровья населения и с учетом реальныхособенностей; - реализация федеральной и совершенствование областнойзаконодательной и нормативно - правовой базы здравоохранения; - координация межотраслевой, межведомственной деятельности вобласти здравоохранения; - проведение единой инвестиционной, инновационной,технологической политики; - планирование, нормирование, стандартизация, лицензирование исертификация; - совершенствование организации медицинской и лекарственнойпомощи населению; - повышение эффективности использования ресурсовздравоохранения при реализации государственных гарантий за счетоптимизации структуры, объема и технологии медицинской помощи; - повышение уровня квалификации медицинских работников путемсовершенствования системы подготовки, переподготовки и сертификации; - совершенствование системы оплаты труда и повышение еестимулирующей роли; - повышение социальной защищенности медицинских работников,страхование их профессиональной ответственности. 3.3. Планирование в здравоохранении Важнейшим элементом проведения государственной политики вобласти здравоохранения является единая система стратегического итекущего планирования, обеспечивающая рациональное построениесистемы организации здравоохранения в современных социально -экономических условиях. Основой системы планирования должна стать Московская областнаяпрограмма комплексного развития здравоохранения, определяющая цели изадачи государственной политики Московской области в этой сфере наопределенный период. Московская областная программа комплексногоразвития здравоохранения должна формироваться с учетом целейсоциально - экономического развития Московской области, федеральныхпланов и программ, анализа состояния здоровья населения, имеющихсяресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования. В программе должны быть определены: - показатели состояния здоровья населения, в достижение которыхдолжна внести вклад система здравоохранения; - объем финансирования здравоохранения за счет средств бюджетоввсех уровней и обязательного медицинского страхования,обеспечивающий реализацию государственных гарантий предоставлениянаселению медицинской помощи; - показатели деятельности системы здравоохранения по программегосударственных гарантий; - принципы совершенствования системы управленияздравоохранением; - основные направления профилактической деятельности. Программа комплексного развития здравоохранения содержит: - государственную программу Московской области государственныхгарантий предоставления населению медицинской помощи за счет средствобязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней(далее - программа государственных гарантий); - государственные целевые программы развития Московской областипо вопросам здравоохранения (далее - программы здравоохранения). Важным компонентом планирования здравоохранения являетсясистема финансовых и социальных норм и нормативов (стандартов),устанавливающая единые требования к качеству и доступностимедицинской помощи, к эффективности использования ресурсов. Наоснове федеральной методики расчета нормативов в Московской областиутверждаются нормативы затрат в амбулаторных и стационарныхучреждениях здравоохранения. На базе этих нормативов и показателейдеятельности указанных учреждений определяется структура медицинскойпомощи населению, обеспечивающая улучшение использования ресурсовздравоохранения при оказании установленного качества медицинскойпомощи. Программы здравоохранения формируются в развитие федеральныхпрограмм, а также с учетом специфики состояния здоровья населения иорганизации оказания медицинской помощи населению Московскойобласти. Для повышения эффективности использования средств вздравоохранении необходимо установить, что все инвестиционныепроекты в здравоохранении, на которые направляются бюджетныесредства, подлежат экспертизе Главного управления здравоохраненияАдминистрации Московской области. При этом следует разработать иутвердить методологию обоснования затратной эффективностикапитальных вложений (приобретения медицинского оборудования истроительства учреждений здравоохранения) и установить порядокгласного предоставления конкурирующими продавцами информации о ценеи технических параметрах инвестиционного объекта. Областная программа государственных гарантий предоставлениянаселению медицинской помощи должна утверждаться одновременно свыделением для ее реализации соответствующих финансовых ресурсов.Программа служит основой для формирования соответствующихмуниципальных планов и программ. Разработка и реализация областных и муниципальных программобеспечат: - реализацию органами управления здравоохранением единойгосударственной политики по предоставлению медицинской помощи; - соответствие между конкретными обязательствами государства иимеющимися финансовыми ресурсами; - оптимизацию использования ресурсов здравоохранения; - единство и эффективность системы управления в отрасли. В условиях недостаточного финансирования следует пересмотретьвзаимоотношения с ведомственными организациями здравоохраненияфедеральной собственности. В настоящее время более 20 федеральныхорганов государственной исполнительной власти имеют собственныемедицинские учреждения. Преодоление дублирования лечебных учрежденийв государственном секторе является актуальным направлениемрационализации государственных расходов. 3.4. Структура управления здравоохранением В целях преодоления межведомственной и межотраслевойразобщенности в вопросах здравоохранения необходимо созданиеКоординационного совета при Администрации Московской области сучастием заинтересованных сторон. Требует соответствующейреорганизации и структура Главного управления здравоохраненияАдминистрации Московской области. В целях реализации основных задач необходимо создание структур,осуществляющих стратегическое и перспективное планирование развитияотрасли, мониторинг деятельности системы, а также регулирующихвопросы межрегионального взаимодействия в вопросах охраны здоровья. Необходимо восстановить систему контроля за результатамидеятельности по управленческой вертикали в системе органовздравоохранения области. Руководители органов и учрежденийздравоохранения должны нести ответственность за реализациюутвержденных в установленном порядке планов. При приеме их на работуна конкурсной основе в трудовых договорах необходимо предусматриватьусловия достижения руководителями улучшения конкретных показателейдеятельности учреждения, в том числе и по эффективностииспользования ресурсов. Целесообразно согласование с областным органом управленияздравоохранением кандидатур на должности руководителей местныхорганов управления здравоохранением, структуры и численностимуниципальных органов управления здравоохранением. Необходимо также повысить роль коллегии областного органауправления здравоохранением в вопросах управления и финансированияотрасли. 4. Основные направления совершенствования финансирования системы здравоохранения Московской области 4.1. Обеспеченность финансовыми ресурсами государственныхгарантий населению в сфере здравоохранения В сложившейся экономической ситуации задачей среднесрочногопериода становится четкое определение того минимума государственныхгарантий населению в предоставлении бесплатной помощи, который можетбыть обеспечен при гарантированном объеме финансирования изобщественных средств. Определенность, конкретность государственныхобязательств и адекватность их финансовым ресурсам достигаются черезпроцедуру формирования, принятия и реализации программыгосударственных гарантий по обеспечению населения Московской областибесплатной медицинской помощью. Указанная программа формируется на основании федеральнойпрограммы государственных гарантий, нормативов и методическихрекомендаций с учетом областных особенностей в организациимедицинской помощи населению, потребления ее населением и наличияреальных финансовых ресурсов здравоохранения области по основнымисточникам финансирования (консолидированный бюджет Московскойобласти и средства работодателей на цели медицинского страхования).Программа государственных гарантий должна содержать: - перечень соответствующих видов медико - социальной илекарственной помощи, предоставляемых населению; - согласованные с муниципальными образованиями объемы указанныхвидов медицинской помощи, в том числе объемы помощи, предоставляемойнаселению экстерриториально (т.е. за пределами места жительстванаселения); - дифференцированные муниципальные подушевые нормативыфинансирования здравоохранения, обеспечивающие предоставлениегарантированных государством объемов медицинской помощи; - областную программу ОМС как составную часть программыгосударственных гарантий; - условия оказания и требования к качеству медицинской помощипо программе государственных гарантий; - перечень организаций здравоохранения федеральной или иныхформ собственности (кроме собственности Московской области),участвующих в реализации программы государственных гарантий, исогласованные объемы предоставляемой ими медицинской помощинаселению. Программа государственных гарантий вместе с плановыми объемамифинансовых ресурсов (по основным источникам) на ее реализациюрассматривается Правительством Московской области и утверждаетсяМосковской областной Думой одновременно с рассмотрением иутверждением областного бюджета. В целях реализации программы государственных гарантийопределяются механизм приведения в соответствие объемов помощи среальными финансовыми ресурсами на реализацию этой программы,порядок внесения в нее изменений, принципы финансового выравниванияусловий реализации минимальных гарантий, предусмотренных программой. 4.2. Изменения в направлениях формирования финансовых ресурсовздравоохранения Изменения направлены на преодоление дезинтеграции основныхисточников финансирования: 1) вертикальную и горизонтальную интеграцию финансовых потоков; 2) формирование механизма финансового выравнивания (на этапесбора и консолидации средств); 3) создание условий реализации минимальных гарантий,финансируемых из государственных средств. Кроме того, предполагаются изменения, направленные наукрепление финансовой базы системы здравоохранения Московскойобласти и устойчивости ее функционирования. Внесение изменений в направление формирования финансовыхресурсов производится с учетом того, что в период до 2005 г.основным источником финансирования системы здравоохранения остаетсябюджет. Вследствие этого обеспечение государственных гарантий наоснове бюджетного источника поступлений должно основываться на четкосформированной законодательной и нормативной базе финансированияотрасли и безусловном выполнении законодательства об обязательноммедицинском страховании. Важное значение придается формированию местных бюджетов в частирасходов на здравоохранение на основе дифференцированныхмуниципальных нормативов обеспеченности расходов бюджетов наздравоохранение. Указанные нормативы расходов местных бюджетовдолжны иметь две составляющие: норматив расходов на оказание медико- социальной и лекарственной помощи населению данного муниципальногообразования собственной лечебной сетью муниципального образования инорматив расходов на помощь, оказанную жителям иных муниципальныхобразований Московской области в лечебной сети муниципальногообразования. Вторая составляющая является основой для планированияобъема средств, который выделяется муниципальному образованию длявыполнения областных функций. В структуре норматива выделяютсярасходы на амбулаторно - поликлиническую, стационарную, скоруюмедицинскую помощь и прочие мероприятия. Структура нормативаобеспеченности расходов бюджетов на здравоохранение позволяет наэтапе финансового планирования определить объем средств, которыйнаправляется на прямое финансирование лечебной сети, а такжеплановый объем платежа на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения. В условиях дотационности местных бюджетов важную роль играетмеханизм финансового выравнивания условий бюджетных расходовмуниципальных образований на здравоохранение. Обеспечение равных возможностей населению в оказаниимедицинской помощи по программе ОМС предполагается в рамкахреализации программы государственных гарантий через внесениеизменений в схему распределения средств ОМС в сочетании сбалансировкой объемов оказываемой медицинской помощи. Методикарасчета подушевых нормативов финансирования муниципальныхобразований основана на моделировании стоимости согласованныхобъемов медицинской помощи, оказываемой населению в муниципальнойлечебной сети. Моделирование стоимости объемов помощи предполагаетвнесение изменений в тарифное регулирование оплаты медицинскойпомощи, предоставляемой по программе ОМС. Эти изменения следующие: - единая методика ценообразования на услуги учрежденийздравоохранения; - единая система оплаты амбулаторно - поликлинической помощи истационарной помощи (основанная на финансировании показателейпроцесса - посещение и койко - день под плановый объем деятельностив зависимости от реального объема деятельности и ресурснойобеспеченности учреждения здравоохранения) с преобладаниемпроспективного режима финансирования); - использование групповых тарифов для однотипных учрежденийздравоохранения с равнозначной ресурсной обеспеченностью. Особое значение с позиций эффективного использования ресурсовимеет оказание населению специализированной стационарной помощи.Помимо рационирования потребностей населения в этой помощи наобластном и федеральном уровнях ее оказания, вносятся изменения вмеханизм оплаты этой помощи по программе государственных гарантий.При реализации программы ОМС предусматривается финансированиеобластных учреждений здравоохранения производить по единой системетарифов с учетом имеющихся ресурсов ОМС. По этой же системе тарифовоплачивается помощь, предоставляемая населению области федеральнымиучреждениями здравоохранения, участвующими в реализации областнойпрограммы ОМС. По единым тарифам должна оплачиваться иэкстерриториально оказываемая помощь в муниципальной сетимедицинских учреждений. Представляется целесообразным, чтобы оплата экстерриториальнооказанной медицинской помощи (на муниципальном, областном ифедеральном уровнях) производилась Московским областным фондом ОМСлибо напрямую, либо через агента, выполняющего расчетно -информационные функции при решении данной задачи. Изменение схемыфинансирования сочетается с организационными изменениями в системеОМС, направленными на сокращение непроизводительных расходов наведение дела (как Фонда обязательного медицинского страхованияМосковской области, далее - Фонда ОМС, так и страховой медицинскойорганизации, далее - СМО), совершенствование и упрощениеорганизационной структуры Фонда ОМС, большую централизацию функций иуправляемость финансовых потоков, усиление контроля за рациональнымрасходованием средств, усиление государственного регулированияоплаты медицинской помощи по программе ОМС. Предполагается проведение аккредитации СМО для работы сучреждениями здравоохранения области по программе ОМС. 4.3. Укрепление базы финансирования системы здравоохраненияМосковской области В условиях недостаточности финансовых ресурсов здравоохранениямероприятия по привлечению в систему дополнительных средствпланируется проводить по двум основным направлениям: 1. Привлечение личных средств населения. Возможность соплатежей населения при оказании медицинскойпомощи по тем видам и объемам, которые представлены в программегосударственных гарантий, должна законодательно оговариваться приутверждении программы. 2. Рационирование потребления медицинской помощи черезочередность и нормирование оплачиваемой длительности лечения. Обанаправления могут сочетаться. Как соплатежи населения при реализации программыгосударственных гарантий, так и платное оказание медицинской помощисверх программы государственных гарантий осуществляются черезразвитие системы добровольного медицинского страхования и оказаниеплатных услуг. Обязательным условием для учреждений здравоохранения,привлекающих дополнительные средства населения, является оказаниеплатной помощи не взамен и не в ущерб основной помощи, бесплатнойдля населения и реально профинансированной из государственныхсредств. 4.4. Направления повышения эффективности использования ресурсовсистемы здравоохранения Московской области Повышение эффективности использования ресурсов основано напреодолении сложившихся структурных диспропорций в использованииресурсов в целях повышения структурной эффективности;совершенствовании правового статуса учреждений здравоохранения, всочетании с регламентированием процесса вывода мощностейгосударственных и муниципальных организаций здравоохранения, незанятых в реализации государственных гарантий; организации системыуправления использованием ресурсов. Повышение структурной эффективности основано на примененииадекватных методов оплаты медицинской помощи, предусматривающихповышение роли амбулаторно - поликлинической помощи, оптимизациюобъемов стационарной помощи. Для преодоления структурных диспропорций в целях стимулированиядеятельности амбулаторного звена планируется применение подушевогофинансирования поликлиники с элементами гонорарного метода оплатыотдельных услуг. Оплата стационарной помощи должна обеспечиватьсогласованный объем помощи в проспективном режиме оплаты.Используются варианты нормирования среднепрофильной ставки дневныхиздержек однотипных и одногруппных организаций здравоохранения. В целях преодоления дезинтеграции в финансировании амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи возможно созданиеинтегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощис подушевым финансированием всего комплекса взаимосвязанных видовмедицинской помощи. Совершенствование правового статуса и финансово - хозяйственнойдеятельности организаций здравоохранения проводится путем приведенияорганизационно - правовой формы государственных и муниципальныхучреждений здравоохранения в соответствие с требованиямидействующего законодательства. Государственные и муниципальныеорганизации здравоохранения, выполняющие схожие функции, неявляющиеся жестко связанными друг с другом в рамках единойтехнологии оказания медицинской помощи, должны иметь праваюридического лица и обладать более широкими полномочиями в вопросахиспользования имущества, оплаты труда медицинского персонала. Этонеобходимое условие повышения экономической эффективностидеятельности организаций государственной и муниципальной системздравоохранения, развития конкуренции между медицинскимиорганизациями. Планируется поэтапное внедрение новых технологий учета затрат,использование алгоритмов финансового анализа и прогнозирования.Особое значение имеет эффективное использование мощностей и ресурсовсистемы здравоохранения, не задействованных в реализации программыгосударственных гарантий. Процесс приватизации предполагается проводить присформированной федеральной законодательной базе. 4.5. Управление использованием ресурсов системы здравоохраненияМосковской области. Объектом управления являются объем, качество и структураоказания медицинской помощи. Мероприятия направлены на ликвидациюпотерь, возникающих из-за плохой координации деятельности отдельныхуровней и звеньев оказания медицинской помощи, а также низкойэффективности использования ресурсов. Управление ресурсамипроводится по двум основным направлениям: планирование потоковпациентов и управление объемами медицинской помощи. Комплекс мероприятий по управлению использованием ресурсовможет выполняться существующими структурами органов управления иорганизаций здравоохранения на функциональной основе. Болеепредпочтительным представляется создание служб управленияиспользованием ресурсов на базе существующих служб контроля качествамедицинской помощи. 5. Совершенствование организации медицинской помощи населению Московской области 5.1. Направления совершенствования организации медицинскойпомощи Основные направления совершенствования организации медицинскойпомощи: - перенос объемов медицинской помощи из стационарного сектора вамбулаторный; - реформирование первичной медико - санитарной помощи (какпервичного звена, так и консультативно - диагностических службполиклиник); - реорганизация стационарной помощи (на основестационарзамещения и реструктуризации больниц по степениинтенсивности лечебного процесса); - развитие специализированных видов медицинской помощи (сучетом межрегиональной помощи); - обеспечение непрерывности лечебно - диагностического процессана всех этапах лечения; - развитие службы охраны материнства и детства; - обеспечение качества и безопасности медицинской помощи путемпроведения стандартизации, лицензирования и сертификации; - совершенствование первичной медико - санитарной помощи детям; - развитие служб планирования семьи и безопасного материнства,медико - генетических центров; - интеграция родовспомогательных учреждений с общей сетью вцелях углубления и совершенствования специализированной ипрофилактической помощи женщинам; - совершенствование системы профилактической и реабилитационнойпомощи, увеличение объемов мероприятий медицинской профилактики,развитие санаторно - курортных учреждений здравоохранения,формирование здорового образа жизни и повышение медицинской культурынаселения; - повышение эффективности работы диагностических и иныхвспомогательных служб; - индивидуализация и дифференциация условий оказаниямедицинской помощи в зависимости от потребностей граждан и отдельныхсоциальных групп; - развитие психиатрической и наркологической помощи; - совершенствование деятельности по борьбе с туберкулезом,заболеваниями, передаваемыми половым путем, и другими социальноопасными и социально значимыми заболеваниями; - устранение диспропорций обеспечения потребностей населения идублирования оказания медицинской помощи. 5.2. Нормативно - методические основы совершенствованияорганизации медицинской помощи Совершенствование организации медицинской помощи населению,приведение структуры лечебной сети в соответствие с потребностяминаселения в доступной квалифицированной медицинской помощипредполагают разработку нормативно - методической базыреформирования, включающей определение методических подходов пооценке потребностей населения в медицинской помощи, нормированиюобъемов помощи, оказываемой на федеральном, областном имуниципальном уровнях. Предполагается проведение следующих мероприятий: - усовершенствовать систему учета медицинской помощи,фактически оказываемой населению в учреждениях здравоохранения(объемов, структуры, категорий сложности по каждой половозрастнойгруппе населения); - провести стандартизацию требований к видам и категориямсложности медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания; - оценить возможные объемы помощи, которые медицинскиеучреждения могут предоставить населению Московской области; - разработать методику приведения в соответствие планируемыхобъемов помощи с финансовыми ресурсами на ее оказание; - установить договорные отношения между органами управленияздравоохранением; - определить объемы деятельности ведомственной лечебной сети пореализации программы государственных гарантий; - разработать принципы взаимоотношений субъектов системыздравоохранения при экстерриториальном оказании медицинской помощи; - разработать нормативы сетевой обеспеченности, стандартыоснащения, ресурсной обеспеченности для различных типов медицинскихорганизаций всех уровней; - определить общие подходы к оценке качества и стандартизациимедицинской помощи, оказываемой по программе государственныхгарантий. 5.3. Преобразование первичной медико - санитарной помощи. Первичная медико - санитарная помощь (амбулаторно -поликлиническая и стационарная) - проводимые по месту жительстванаселения основные, общедоступные и бесплатные виды медицинскогообслуживания, включающие лечение наиболее распространенных болезнейи проведение профилактических мероприятий: 5.3.1. Реформирование амбулаторно - поликлинической первичноймедико - санитарной помощи (далее - ПМСП). Стратегическое направление реформы первичного звена -формирование общих врачебных практик (далее - ОВП) одновременно сизменением роли поликлиник (последние преобразуются в диагностическо- консультативные обслуживающие центры). В результате преобразований произойдет сокращение численностигосударственных и муниципальных учреждений в секторе амбулаторнойпомощи (к этому времени необходима отработка механизма реализациипрограммы государственных гарантий и мер защиты социально незащищенных слоев населения). Поликлиника сконцентрирует в своем составе специализированнуюконсультативную, диагностическую, профилактическую и оздоровительнуюпомощь. В структуре поликлиник развиваются службы ухода, центрымедико - социальной помощи, дневные стационары и центры амбулаторнойхирургии. Основой реформирования первичного амбулаторного звенаявляется экономическая мотивация субъектов медико - санитарнойпомощи. Соответственно на первых этапах реформирования важноезначение имеют разработка и апробация рабочей моделивнутриучрежденческих экономических отношений и моделейвзаимодействия первичного звена с прочими учреждениямиздравоохранения. Предполагается опытная апробация: - возможных систем фондодержания с преобладанием смешанноговарианта, когда основная часть расчета фондодержателя с другимизвеньями осуществляется в виде авансового платежа, а сверхплановыйобъем деятельности оплачивается по факту; - системы управления использованием ресурсов (планированиепотоков пациентов и управление объемами помощи). При этом необходимо сохранить все преимущества действующей насегодня модели поликлиники и прежде всего тесную кооперацию разныхзвеньев оказания медицинской помощи, но уже на договорной основе. 5.3.2. Реформирование организации стационарной помощи. Оптимизация объемов и сроков госпитализации в сочетании соструктурной реорганизацией стационаров приобретает особо важноезначение ввиду низкой эффективности и структурных диспропорций вотрасли (диспропорции в объеме финансирования стационарной помощи,необоснованный уровень госпитализации, длительные срокигоспитализации, высокий уровень безусловно фиксированных расходов).Реорганизация стационаров предполагает: дифференциацию больничнойсети по уровням медицинского обслуживания и по степени интенсивностилечебно - диагностического процесса; расширение объемов медицинскойпомощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания;внедрение стационарзамещающих технологий (таких, как центрыамбулаторной хирургии, службы долечивания на дому и другие). Приосуществлении реструктуризации больниц следует предусматриватьраспределение коечной мощности в зависимости от интенсивностилечебно - диагностического процесса. Возможные ориентирыраспределения коечной мощности: - интенсивного лечения - до 15%; - восстановительного лечения - до 50%; - длительного лечения больных хроническими заболеваниями -до 20%; - медико - социальной помощи - до 15%. Целесообразно, чтобы по возможности большая часть муниципальныхбольниц была сохранена и интегрирована в современную модельстационарного обслуживания населения. Коечный фонд может бытьпередан в ведение служб первичной медицинской помощи, а такжеиспользован для решения задач медико - социального обслуживанияхронически больных и престарелых. Система учреждений (отделений) стационарной медико - социальнойпомощи хроническим больным и престарелым должна включать:гериатрические отделения (больничные учреждения), больницыдолговременного пребывания, дома и отделения сестринского уходаразного типа и хосписы. Это обеспечивается как через открытие указанных учреждений(отделений) стационарной медико - социальной помощи в составемногопрофильных и специализированных (психиатрических,противотуберкулезных, онкологических и других) стационаров городскихи районных больниц, так и на основе перепрофилированных участковых инебольших городских больниц. Необходимы разработка стандартов больничных коек (дляучреждений разных уровней иерархии организации стационарногообслуживания) по профилю больничной койки и стандартизация лечебногопроцесса как в разрезе нозологических форм, так и в разреземедицинских технологий. Разработка перспективной модели сетистационарных учреждений должна проводиться с учетом уровня иструктуры заболеваемости населения, особенностей социально -экономического развития, медико - организационных особенностейоказания стационарной помощи. Для муниципальных образований с различным типом расселениянаселения и иерархией лечебной сети возможны различные вариантытипологического построения перспективной больничной сети. Первичныйуровень стационарного обслуживания, включающий муниципальное звеноздравоохранения (центральные больницы и все другие больницы натерритории муниципального образования), наиболее целесообразен вформе территориально - медицинского объединения, в рамках которогоможно наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Больничные учреждения, которые не могут обеспечить требуемыйстандарт обслуживания, должны быть преобразованы. На базе участковыхи мелких городских (поселковых) больниц возможна организацияотделений центральных больниц для долечивания, лечения хроническихбольных, не требующих интенсивного лечения. На этой базецелесообразна также организация коек сестринского ухода. Особое значение для Московской области имеет стратегияреформирования специализированной стационарной помощи. Специализированная медицинская помощь - виды медицинскогообслуживания при заболеваниях, требующих специальных методовдиагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий,оказываемые в учреждениях государственной и муниципальной системздравоохранения как по месту жительства, так и экстерриториально. Спецификой системы здравоохранения Московской области являетсяконцентрация некоторых видов специализированной стационарноймедицинской помощи на базе крупных муниципальных больниц собращаемостью населения соседних муниципальных образований заданными видами специализированной медицинской помощи (медицинскаярегионализация специализированной медицинской помощи). Второйособенностью является высокий уровень удовлетворения потребностинаселения в данной помощи в организациях здравоохранения иныхведомств. В связи с изложенным реорганизация оказания специализированнойстационарной медицинской помощи является предметом областного уровняуправления и проводится на основе регионального планированияспециализированных видов помощи в сочетании с управлением потоками иобъемами данной медицинской помощи. Реорганизация специализированной медицинской помощи населениюпредполагает дальнейшее развитие центров межрегиональной медицинскойпомощи. Важное значение имеют мониторинг видов, объемов и потоковобращаемости населения за медицинской помощью, а также расчеты смедицинскими учреждениями за медицинскую помощь, получаемуюнаселением не по месту жительства. Необходимость обеспечения непрерывности лечебно -диагностического процесса на всех этапах лечения предполагает болеевысокий уровень централизации управления и финансированиямедицинской помощи. 6. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в Московской области Развитие и совершенствование федеральной государственнойсанитарно - эпидемиологической службы являются важнейшим условиемулучшения охраны здоровья населения. Государственная санитарно -эпидемиологическая служба в Московской области развивается путемукрупнения своих учреждений, создания межрайонных лабораторныхцентров, отделов (отделений) по изучению влияния факторов среды наздоровье, отделений гигиенического воспитания и образованиянаселения. Необходимо продолжить организационные меры по: - разделению функций санитарно - эпидемиологического надзора исанитарно - эпидемиологической деятельности между органами санитарно- эпидемиологического надзора и лечебно - профилактическимиучреждениями; - охране территории Московской области от завоза ираспространения особо опасных инфекционных заболеваний людей,животных и растений, а также токсических веществ; - внедрению новых технологий Госсанэпиднадзора, усилениювзаимодействия с другими контролирующими и надзорными органами; - совершенствованию экономического механизма деятельности иразработке критериев нормативного финансирования; - укреплению организационно - правового статусаГоссанэпидслужбы, созданию нормативно - правовой базы для улучшенияее функционирования; - реорганизации системы гигиенического воспитания и образованиянаселения. 7. Реформирование медицинского образования и кадровой политики Необходима разработка программы реформирования системымедицинского образования. Необходимо усовершенствовать системыпланирования, прогнозирования, мониторинга, подготовки ипереподготовки специалистов здравоохранения Московской области,способных реализовать стоящие перед системой здравоохранения задачи,в том числе по таким новым направлениям, как врач общей практики,клинический фармаколог, медицинский психолог, медицинская сестра свысшим образованием, менеджер здравоохранения. Одним из условий более точного определения уровняпрофессиональной подготовки специалистов должно статьсовершенствование системы сертификации специалистов отрасли,введение трехуровневой системы подготовки. Необходимо расширитьобъемы подготовки врачей общей практики. Подлежит реорганизации система планирования и распределениякадрового потенциала, которая должна изменить соотношение врач -медицинский работник среднего звена в сторону увеличения числапоследних, с передачей медсестринскому персоналу части функций,выполняемых в настоящее время врачами. Следует перейти к практике формирования муниципальными органамиуправления здравоохранением целевых заказов на подготовкуспециалистов с заключением ими соответствующих контрактов с учебнымизаведениями и абитуриентами. В целях включения медицинских работников в активную работу пореформированию здравоохранения необходимо: - реформировать систему оплаты труда работников здравоохраненияс учетом сложности и качества лечебно - профилактической работы; - расширить перечень категорий работников здравоохранения,имеющих право на пенсию за выслугу лет, работающих с особым рискомдля своего здоровья. В области обеспечения охраны труда медицинских работниковнеобходимы: - создание базы нормативных документов по безопасности труда вучреждениях здравоохранения; - организация обучения по вопросам охраны труда руководителейорганов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения,студентов медицинских образовательных учреждений. 8. Совершенствование организации лекарственного обеспечения,гарантии в области лекарственной помощи населению Московской области Государственная политика обеспечения населения лекарствами иизделиями медицинского назначения направлена на предоставление ихпотребителям в достаточном ассортименте и объеме по приемлемым ценами при соответствующем качестве. Реализация этой политики осуществляется путем созданиярегулируемого рынка фармацевтических услуг на основе конкуренциимежду собой фармацевтических организаций независимо от формсобственности. В целях улучшения качества работы контрольно - разрешительнойсистемы на всех этапах экспертизы, стандартизации и государственногоконтроля лекарств и изделий медицинского назначения, выпускаемыхотечественными предприятиями и закупаемых за рубежом, необходимоукрепить и расширить существующую контрольно - аналитическую службу. Основными направлениями реализации государственной политики вобласти лекарственной помощью гражданам являются гарантированноелекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной истационарной медицинской помощью в рамках программы государственныхгарантий, введение лекарственных формуляров в технологиюпредоставления медицинской помощи, регулирование оптовых поставоклекарственных средств, реализация целевых программ лекарственногообеспечения населения. Планируется упорядочение предоставления льгот отдельнымкатегориям граждан с поэтапным переходом на принцип адресностильготного лекарственного обеспечения по уровню доходов граждан. Врамках упорядочения деятельности по обеспечению контингентовнаселения, имеющих льготы по лекарственному обеспечению, возможны:введение полицевого учета льготных контингентов; установлениефиксированной торговой надбавки для отпуска лекарственных средствльготным контингентам; отработка механизма лекарственногострахования. В последующем предполагается: - формирование в рамках государственных и муниципальных заказовсписков лекарственных средств для адресного льготного обеспеченияграждан, а также перечней и объемов лекарственных средств длялечения социально значимых заболеваний (туберкулез, психическиерасстройства, СПИД, онкологические заболевания и т.д.); - реализация целевых программ по лекарственному обеспечениюгрупп населения с социально значимыми заболеваниями. В целях расширения доступности лекарственной помощи населениюпредполагается открытие аптечных пунктов при крупных организацияхздравоохранения, увеличение количества дежурных аптек. В целях эффективного расходования государственных бюджетныхсредств, направляемых на льготное обеспечение граждан медикаментами,предусматриваются разработка и внедрение жесткой системы учета иконтроля этих средств, создание условий, обеспечивающихзаинтересованность граждан в рациональном использовании льгот полекарственному обеспечению, широкое использование лекарственныхформуляров и стандартов лекарственного обеспечения. В области оптовых закупок и розничной продажи лекарственныхсредств предполагаются: - совершенствование конкурсной процедуры и обеспечениегласности в выборе оптовых поставщиков лекарств, заключение тарифныхдоговоров с оптовыми поставщиками; - обеспечение безопасности, эффективности и качествалекарственных препаратов путем отбора, стандартизации и контроля засоблюдением стандартов; - стимулирование постоянного обеспечения установленнойноменклатуры лекарственных средств и контроль ее обеспечения врозничной продаже. В целях обеспечения доступности и адекватности лекарственнойпомощи населению дальнейшее совершенствование получают: - отработка механизмов государственного регулирования цен налекарственные средства; - государственная поддержка отечественных производителейлекарственных средств путем гибкой системы различных льгот истимулов; - совершенствование организации лекарственной помощи иуправления фармацевтической деятельностью.