Приложение к Приказу от 31.08.2005 г №№ 353, 221

Приложение 3 к Порядку

                                ОТЧЕТ <*> 
          ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ 
             ПУТЕВОК НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ) БОЛЬНЫХ <**> 
                В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ САНАТОРИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) 
   Название и тип лечебно-профилактического учреждения 
   __________________________________________________________________ 
   Республика, край, область ______________ район ___________________ 
   Населенный пункт _________________________________________________ 
   Квартал _________________________________ год ____________________ 
   1. Оставалось путевок на начало 
   отчетного периода               количество ________ сумма ________ 
   2. Получено путевок от 
   регионального отделения 
   Фонда социального страхования 
   Российской Федерации            количество ________ сумма ________ 
   3. Выдано путевок               количество ________ сумма ________ 
   4. Возвращено путевок 
   региональному отделению Фонда 
   социального страхования 
   Российской Федерации            количество ________ сумма ________ 
   5. Оставалось путевок на конец 
   отчетного периода               количество ________ сумма ________ 
   6. Выписано всего больных из числа работающих,  которым  показано 
   долечивание   (реабилитация)   в   специализированном   санатории 
   (отделении) данного профиля _____________________________________ 
                                       (количество больных) 
   _________________________________________________________________ 
                            (профиль санатория) 
   Руководитель лечебно- 
   профилактического учреждения __________________ (_____________) 
                                     (подпись)         (Ф.И.О.) 
   Главный (старший) бухгалтер __________________ (______________) 
                                     (подпись)         (Ф.И.О.) 
   --------------------------------

<*> Представляется до 10 числа следующего за отчетным периодом месяца лечебно-профилактическим учреждением региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
<**> Отчет представляется раздельно по видам долечивания:
- после перенесенного острого инфаркта миокарда;
- после острого нарушения мозгового кровообращения;
- после оперативных вмешательств по поводу аортокоронарного шунтирования и аневризмы сердца, баллонной ангиопластики коронарных сосудов;
- после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря.