Приложение к Приказу от 31.08.2005 г №№ 353, 221
Форма журнала регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) больных, направляемых в специализированные санатории (отделения) ___________________ за 200__ г.
ФОРМА ЖУРНАЛА <*> РЕГИСТРАЦИИ ПУТЕВОК НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ) БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ САНАТОРИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) ___________________ ЗА 200__ Г.
--------------------------------
<*> Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения и заверяется подписью руководителя лечебно-профилактического учреждения.
| N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Диагноз | Место работы, должность, профессия | Дата выдачи путевки | N путевки | N выданного листка нетрудо- способности | Подписи членов врачебной комиссии | Подпись больного |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |