Приложение к Приказу от 31.08.2005 г №№ 353, 221

Приложение 1 к Порядку

   СОГЛАСОВАНО 
   ___________________________________ 
   (орган управления здравоохранением)  Управляющему 
   __________________________________   Государственного учреждения - 
          (подпись) (Ф.И.О.)            Московского регионального 
   "___" _____ 200_ г.                  отделения Фонда социального 
                                        страхования РФ 
                                        Г.С. Кривушкиной 
                               ЗАЯВКА 
   ОТ _______________________________________________________________ 
            (наименование лечебно-профилактического учреждения) 
           НА НЕОБХОДИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ПУТЕВОК ДЛЯ ДОЛЕЧИВАНИЯ 
               БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ 
            САНАТОРИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ИХ 
                СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА _________ ГОД 
       1. Вид долечивания кардиология: 
       Общее количество путевок __________________ 
       В том числе с начальными сроками: I кв. количество ___________ 
                                         II кв. количество __________ 
                                         III кв. количество _________ 
                                         IV кв. количество __________ 
       2. Вид долечивания неврология: 
       Общее количество путевок __________________ 
       В том числе с начальными сроками: I кв. количество ___________ 
                                         II кв. количество __________ 
                                         III кв. количество _________ 
                                         IV кв. количество __________ 
       3. Вид долечивания гастроэнтерология (24 дня): 
       Общее количество путевок __________________ 
       В том числе с начальными сроками: I кв. количество ___________ 
                                         II кв. количество __________ 
                                         III кв. количество _________ 
                                         IV кв. количество __________ 
       4. Вид долечивания гастроэнтерология (18 дней): 
       Общее количество путевок ___________________ 
       В том числе с начальными сроками: I кв. количество ___________ 
                                         II кв. количество __________ 
                                         III кв. количество _________ 
                                         IV кв. количество __________ 
       Руководитель 
       лечебно-профилактического учреждения _________________________ 
       Дата ____________ М.П.