Приложение к Приказу от 30.09.2005 г № 261 Порядок
Ф. 119/у-АЧС│ │Экстр. план.
Приказ МЗ СССР N 1030 от 04.10.1980│ │
│ │ВОЗВРАТНЫЙ ЛИСТ КОНСУЛЬТАНТА N _______________
РСФСР │ │
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА N _____ │ │(после выписки или смерти больного заполняется
АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ │ │и пересылается в 129110, г. Москва, ул.
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОБ ЭКСТРЕННОМ ПЛАНОВОМ ВЫЕЗДЕ ПОЕЗДОМ, │ │Щепкина, 61/2 МОНИКИ ОЭПКМП)
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ САНИТАРНОЙ МАШИНОЙ И ДРУГИМ ВИДОМ ТРАНСПОРТА (подчеркнуть) │ │
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ │ │Ф.И.О. консультанта ________ должность _______
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) ┌─────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┐│ │
Отделение экстренно-плановой │Время │Время выезда│Время прибытия│Время окончания│Время ││ │Ф.И.О. больного ________ м-ж ____ возраст ____
консультативной медицинской помощи │получения│консультанта│к больному │медицинской │возвращения││ │
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 │вызова │ │ │помощи │ ││ │профессия _________ история болезни N ________
Тел. 681-28-71 ├─────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤│ │
"___" _________________ 200__ │ │ │ │ │ ││ │Местожительство больного _____________________
N ___________________________ └─────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┘│ │______________________________________________
Должность _______________________________________, пункт назначения __________________________________│ │
Ф.И.О. консультанта ___________________________________, отделение ___________________________________│ │Адрес и наименование леч. учреждения _________
1. Причина вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная квалификация специалиста, │ │
трудность диагностики, тяжесть заболевания, настоятельные требования и т.п. │ │Особенности состояния больного _______________
2. Вызов (подчеркнуть): обоснован, не обоснован. │ │______________________________________________
3. Вызов (подчеркнуть): своевременный, запоздалый, поздний. │Линия │______________________________________________
4. Причина запоздалого и позднего вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная │отреза│
квалификация специалиста, трудность диагностики, организационные упущения. │ │Диагноз лечащего врача _______________________
5. Для экстр. больных: время заболевания ______________, госпитализация ________________, операции│ │______________________________________________
первичной ____________________, повторной__________________________________ │ │______________________________________________
6. Фамилия, имя, отчество и возраст больного _____________________________________________________│ │
______________________________________________________________________________________________________│ │Диагноз консультанта _________________________
7. Диагноз больницы ______________________________________________________________________________│ │______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
8. Краткие анамнестические данные больного _______________________________________________________│ │
______________________________________________________________________________________________________│ │Описание помощи ______________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
9. Данные объективного обследования ______________________________________________________________│ │______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________│ │______________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------│ │______________________________________________
Линия отреза │ │______________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------│ │
РСФСР │ │Эпикриз ______________________________________
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СПРАВКА │ │______________________________________________
АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ │ │______________________________________________
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ Ф.И.О. консультанта _________________________________________│ │______________________________________________
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ Должность, звание ___________________________________________│ │______________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ из ____________ в _______________ из ____________ в _________│ │______________________________________________
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) Убыл _________ прибыл __________ убыл _________ прибыл ______│ │______________________________________________
Отделение экстренно-плановой Количество часов, затраченных на консультацию _______________│ │______________________________________________
консультативной медицинской помощи │ │______________________________________________
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 Заведующий ОЭПКМП ___________________________________________│ │______________________________________________
Тел. 681-28-71 │ │______________________________________________
"___" _________________ 200__ │ │______________________________________________
N ___________________________ │ │______________________________________________
Данные патолого-анатомического вскрытия │ │______________________________________________________________________________________________________
(в случае смерти больного) ___________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │ 10. Диагноз консультанта и рекомендуемая терапия _________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
Выписан "__" ____ 198_ г. провел койкодней ___│ │ 11. Кто из местных врачей участвовал в консультации ______________________________________________
переведен, направлен _________________________│ │______________________________________________________________________________________________________
ИСХОД: выздоровление, улучшение, без перемен, │ │ 12. Помощь оказана на месте, больной эвакуирован (подчеркнуть).
смерть (подчеркнуть) ________________________│Линия │ Кроме того, проконсультировано больных:
Заключение леч. учреждения о работе│отреза│
______________________________________________
______________________________________________
Обнаружены недостатки в леч. учреждении, какие
даны указания ________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Принятые меры: _______________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Леч. врач _________ Гл. врач _________________ | | |
13. Обнаружены недостатки: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Внесены предложения: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________М.П. Консультант _____________________ Гл. врач больницы _______________------------------------------------------------------------------- Линия отреза------------------------------------------------------------------- Оплатить за _____ суток из расчета по ___ руб. _____________________________________Бухгалтерия сутки ______________________________________________________________________________М.П. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ | N
п/п
| Ф.И.О.
| Пол
| Возраст
| Амб.
ст.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Заведующий ОЭПКМП _________________ |
| ДиагнозконсультантаВидпомощи |