Приложение к Приказу от 11.11.2005 г №№ 330, 128
ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ОВП
ОТ СМО ___________________ НА __________________ 200_ Г.
(наименование СМО) (месяц)| Код ЛПУ | Застрахованные жители МО (прикрепленные к ОВП) | Сумма заявки (руб.) | Тип ОВП | Сумма фин. санкций (руб.) | ||
| Младше трудоспособного возраста | Трудоспособного возраста | Старше трудоспособного возраста | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Итого | ||||||
Руководитель СМО
М.П.
Гл. бухгалтер СМО ______________________
Дата формирования заявки--------------------------------
<*> Код ЛПУ (входящего ЛПУ, подразделения), в состав которого входит ОВП, определяется по справочнику ЛПУ.
<**> Категории прикрепленного населения определяются по возрасту на основании данных регистра застрахованных по ОМС, конкретной СМО по возрасту (дате рождения) на дату формирования заявки (младше трудоспособного возраста - 17 лет 11 месяцев и 29 дней, старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин, трудоспособного возраста - остальные возрастные группы). Статус работающее и неработающее население для определения категорий не используется.
<***> Сумма определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий подушевой норматив (ПНФвоп).
Тип ОВП определяется приказом: "А" - интегрированные ОВП, "Б" - самостоятельные ОВП.
Сумма финансовых санкций по ОВП в заявке указывается справочно.