от _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество или полное наименование организации) тел. __________________ Доверенность <*> _________________________________________________ (реквизиты) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора) Место нахождения переводимого помещения: Московская область, Серпуховский район, дер. (пос.) _______, ул. ______, д. __, кв. __ Собственник(и) переводимого помещения: __________________________________________________________________ Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании права собственности, в связи с __________ __________________________________________________________________ (указать причину перевода) с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно прилагаемому проекту. Срок производства ремонтно-строительных работ ______ мес. Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ____ часов в _______ дни. Обязуюсь(емся): - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ представителей собственника (балансодержателя) жилищного фонда, членов межведомственной комиссии администрации Серпуховского района для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Приложения: 1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
Вид документа | Реквизиты | Кол-во листов |
2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти), или копии регистрационных документов организации. 3. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на ____ листах. 4. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения на ____ листах. 5. Иные документы ____________________________________________ Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление: ______ _________ _______________ ______ _________ _______________ (дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.) --------------------------------<*> Заполняется при подаче заявления представителем
собственника(ов), арендатора.