Постановление Администрации городского округа Бронницы от 21.12.2011 № 668
Об утверждении Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из...
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ БРОННИЦЫ АДМИНИСТРАЦИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 21 декабря 2011 г. N 668 Об утверждении Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ (вред. от 25.07.2011) "Об общих принципах организации местногосамоуправления в Российской Федерации", Федеральным законом от27.07.2010 N 210-ФЗ (в ред. от 19.07.2011) "Об организациипредоставления государственных и муниципальных услуг", Федеральнымзаконом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов вРоссийской Федерации", постановлением Правительства РФ от 20.02.2006N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", постановлениемглавы города Бронницы от 16.12.2010 N 702 "О порядке разработки иутверждения административных регламентов предоставлениямуниципальных услуг" и в целях повышения качества и доступностипредоставляемых муниципальных услуг муниципальным учреждениемздравоохранения "Бронницкая городская муниципальная больница"администрация города Бронницы постановляет: 1. Утвердить Административный регламент по предоставлениюмуниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождениемедико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведениимедико-социальной экспертизы, предоставление выписки из актамедико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" вгородском округе Бронницы (прилагается). 2. Опубликовать настоящее постановление в средствах массовойинформации. 3. Контроль за выполнением настоящего постановления оставляю засобой. Глава города Г.Н. Пестов Утвержден постановлением администрации городского округа Бронницы Московской области от 21 декабря 2011 г. N 668 АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА НАПРАВЛЕНИЙ ГРАЖДАНАМ НА ПРОХОЖДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ" В ГОРОДСКОМ ОКРУГЕ БРОННИЦЫ 1. Общие положения 1.1. Административный регламент предоставления муниципальнойуслуги "Выдача направлений гражданам на прохождениемедико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведениимедико-социальной экспертизы, предоставление выписки из актамедико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" вгородском округе Бронницы (далее - административный регламент)разработан в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N210-ФЗ (в редакции Федерального закона от 01.07.2011 N 169-ФЗ) "Оборганизации предоставления государственных и муниципальных услуг",Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ (в редакции Федеральногозакона от 03.05.2011 N 88-ФЗ) "Об общих принципах организацииместного самоуправления в Российской Федерации", постановлениемглавы города Бронницы от 16.12.2010 N 702 "О порядке разработки иутверждения административных регламентов предоставлениямуниципальных услуг". 1.2. Административный регламент разработан в целях повышениякачества предоставления и доступности муниципальной услуги, созданиякомфортных условий для получателей муниципальной услуги и определяетсроки и последовательность действий (административных процедур) приосуществлении полномочий по приему заявок (запись) на прием к врачу. 1.3. Административный регламент определяет сроки ипоследовательность действий при осуществлении полномочий поисполнению муниципальной услуги. 1.4. Получателями данной муниципальной услуги являются гражданеРоссийской Федерации, нуждающиеся в проведении медико-социальнойэкспертизы. 2. Стандарт предоставления муниципальной услуги 2.1. Наименование муниципальной услуги: "Выдача направленийгражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приемзаявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставлениевыписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанногоинвалидом" в городском округе Бронницы (далее - муниципальнаяуслуга). 2.2. Ответственными исполнителями, предоставляющимимуниципальную услугу, являются муниципальное учрежденияздравоохранения "Бронницкая городская муниципальная больница" (далее- учреждение), расположенное по адресу: г. Бронницы, пер.Пионерский, д. 45, и филиал бюро N 7 ФГУ "ГБ МСЭ по Московскойобласти" (далее - ФГУ "ГБ МСЭ по МО"). Ответственным лицом в МУЗ"БГМБ" за исполнение муниципальной услуги является заместительглавного врача по клинико-экспертной работе, телефон: 456-57-20. Информация об организации, оказывающей медико-социальнуюэкспертизу, предоставляется в муниципальном учрежденииздравоохранения "Бронницкая городская муниципальная больница". В средствах массовой информации размещается следующаяинформация: место нахождения медицинской организации; график приемаграждан; номера телефонов для справок, адреса электронной почты,адрес официального сайта медицинской организации; описание процедурисполнения муниципальной услуги; перечень причин для отказа висполнении муниципальной услуги; порядок обжалования действий(бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) ответственнымилицами в рамках исполнения муниципальной услуги. 2.3. Результатом исполнения услуги являются выдача направленийгражданам на прохождение медико-социальной экспертизы; приемзаявлений о проведении медико-социальной экспертизы; предоставлениевыписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанногоинвалидом. 2.4. Минимальный срок исполнения муниципальной услуги - 14рабочих дней с момента обращения гражданина о проведениимедико-социальной экспертизы при наличии результатов всехнеобходимых обследований. Максимально допустимое время исполнения муниципальной услуги всуммарном исчислении с учетом времени, необходимого дня проведениядополнительного обследования, не должно превышать 22 рабочих дней. 2.5. Предоставление муниципальной услуги осуществляется всоответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "Осоциальной защите инвалидов в Российской Федерации" (в редакции от01.07.2011); Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Обобязательном социальном страховании от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеваний" (в редакцииФедерального закона от 09.12.2010 N 350-ФЗ); постановлениемПравительства РФ от 16.10.2000 N 789 "Об утверждении Правилустановления степени утраты профессиональной трудоспособности врезультате несчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний" (в редакции постановления Правительства РФ от01.02.2005 N 49, с изменениями от 20.08.2007); постановлениемПравительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признаниялица инвалидом" (в редакции постановления Правительства РФ от30.12.2009 N 1121); приказом Министерства здравоохранения исоциального развития РФ от 23.12.2009 N 1013н "Об утвержденииклассификаций и критериев, используемых при осуществлениимедико-социальной экспертизы граждан федеральными государственнымиучреждениями медико-социальной экспертизы"; приказом Министерстваздравоохранения и социального развития РФ от 20.10.2005 N 643 "Обутверждении форм документов о результатах установления федеральнымигосударственными учреждениями медико-социальной экспертизы степениутраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендацийпо их заполнению"; приказом Министерства здравоохранения исоциального развития РФ от 31.01.2007 N 77 "Об утверждении формынаправления на медико-социальную экспертизу организацией,оказывающей лечебно-профилактическую помощь". 2.6. Документами, необходимыми в соответствии сзаконодательством или иными нормативными правовыми актами дляпредоставления муниципальной услуги, являются: 2.6.1. Паспорт гражданина РФ или документ, его заменяющий, -для граждан РФ. 2.6.2. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ,установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии смеждународным договором Российской Федерации в качестве документа,удостоверяющего личность иностранного гражданина в РоссийскойФедерации, временная регистрация - для иностранных граждан. 2.6.3. Полис обязательного медицинского страхования; полисдобровольного медицинского страхования при его наличии у заявителя. Направление на медико-социальную экспертизу оформляетсяучастковым или лечащим врачом учреждений после проведениянеобходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятийпри наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функцийорганизма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм илидефектами. В направлении на медико-социальную экспертизу указываютсяданные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушенияфункций органов и состояние компенсаторных возможностей организма,результаты проведенных лечебных, реабилитационных мероприятий,рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации. 2.7. Основанием для отказа в приеме документов, необходимых дляпредоставления муниципальной услуги, является предоставлениеполучателем неполного пакета документов. 2.8. Основаниями для отказа в выдаче направления намедико-социальную экспертизу являются отсутствие нарушения функцийорганов и состояния компенсаторных возможностей организма у пациентапо решению врачебной комиссии; отказ получателя услуги отпрохождения необходимых диагностических исследований и консультацийврачей-специалистов. При отказе врачебной комиссии в выдаче гражданину направленияна медико-социальную экспертизу ему выдается справка об отказегражданину (лицу, представляющему его интересы) в выдаче направленияна медико-социальную экспертизу. Получатели муниципальной услуги имеют право на неоднократноеобращение за исполнением муниципальной услуги. 2.9. Муниципальная услуга предоставляется бесплатно. 2.10. Врачи-специалисты медицинской организации, исполняющиемуниципальную услугу, осуществляют прием заявителей муниципальнойуслуги в соответствии с установленным графиком. Для получения информации о порядке исполнения муниципальнойуслуги граждане обращаются в медицинскую организацию лично либо потелефону. При индивидуальном устном информировании граждан сотрудникмедицинской организации, осуществляющий индивидуальное устноеинформирование, дает ответ самостоятельно. Если сотрудник, ккоторому обратился гражданин, не может ответить на вопроссамостоятельно, то он может предложить гражданину обратитьсяписьменно либо назначить другое удобное для гражданина время дляполучения информации. На индивидуальное устное информирование каждого гражданинасотрудник медицинской организации, осуществляющий индивидуальноеустное информирование, выделяет не более 20 минут. ИПС "ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИИ": примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстомдокумента. 2.11.1. Помещения медицинской организации для исполнениямуниципальной услуги путем информирования граждан размещаются сучетом пешеходной и автотранспортной доступности. 2.11.2. Вход в здание медицинской организации оборудуетсяинформационной табличкой (вывеской), содержащей следующуюинформацию: наименование; место нахождения; режим работы. 2.11.3. Вход и выход из помещений оборудуются соответствующимиуказателями. 2.11.4. Помещения медицинской организации, исполняющеймуниципальную услугу, должны соответствовать государственнымсанитарно-гигиеническим нормативам. 2.11.5. В месте предоставления муниципальной услуги долженнаходиться туалет со свободным доступом к нему в рабочее время. 2.11.6. Места информирования, предназначенные для ознакомлениязаявителей с информационными материалами, должны быть оборудованыинформационными стендами. Стенд, содержащий информацию о графикеприема граждан, размещается в холле медицинской организации. 2.11.7. Основными требованиями к информированию гражданявляются достоверность предоставляемой информации; четкость визложении информации; полнота информирования; наглядность формпредоставляемой информации о процедурах; удобство и доступностьполучения информации о процедурах; оперативность предоставленияинформации о процедурах. Информация, размещаемая на информационном стенде медицинскойорганизации, содержит: режим работы медицинской организации; графикиличного приема граждан; номера кабинетов, где осуществляются приемписьменных или устных обращений граждан и устное информированиеграждан; фамилии, имена, отчества и должности лиц, осуществляющихприем письменных или устных обращений граждан и устноеинформирование граждан; дату размещения информации, номерателефонов, факсов, адрес электронной почты медицинской организации. 2.11.8. Места ожидания в очереди на прием заявлений, постановкуна учет и предоставления информации должны быть оборудованы сидячимиместами для посетителей. Количество мест ожидания определяетсяисходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения вздании, но не менее 4 мест. 2.11.9. Прием граждан с целью подачи заявления, постановки научет и предоставления информации осуществляется в кабинетахврачей-специалистов медицинских организаций. 2.11.10. Место исполнения муниципальной услуги должно бытьоборудовано системами, средствами пожаротушения и оповещения овозникновении чрезвычайных ситуаций. 2.11.11. Прием заявителей муниципальной услуги ведется впорядке живой очереди. 2.11.12. Одновременное консультирование и (или) прием двух иболее заявителей муниципальной услуги не допускаются. 2.12. Главным критерием качества оказания муниципальной услугиявляется удовлетворенность заявителей. Вторичные критерии:доступность услуг и доступность информации о муниципальной услуге.Показателями доступности и качества муниципальной услуги являютсясоблюдение сроков ее предоставления, а также отсутствие обоснованныхжалоб со стороны заявителей. 3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их исполнения 3.1. Исполнение муниципальной услуги, результатом которойявляется выдача направлений гражданам на прохождениемедико-социальной экспертизы, проводится в учреждениях по месту ихжительства (по месту пребывания или месту фактического проживания). Исполнение указанной муниципальной услуги для граждан,проживающих в Российской Федерации, проводится: на дому в случае,если гражданин не может явиться в муниципальное учреждениездравоохранения "Бронницкая городская муниципальная больница" посостоянию здоровья; в стационаре, где гражданин находится налечении. 3.2. Исполнение муниципальной услуги проводится врачебнойкомиссией учреждения и сотрудниками филиала бюро N 7 ФГУ "ГБ МСЭ поМосковской области". Состав врачебной комиссии утверждается приказомруководителя учреждения здравоохранения. 3.3. Основанием для начала исполнения муниципальной услугиявляется обращение гражданина (лица, представляющего его интересы) опроведении медико-социальной экспертизы для установления группыинвалидности. 3.4. Врач назначает проведение необходимого обследования (вамбулаторных или стационарных условиях) в соответствии сутвержденными медицинскими стандартами оказания медицинской помощипри данном заболевании. 3.5. После прохождения обследования врачом заполняется форма N088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу". 3.6. Врачебной комиссией учреждения принимается решение овыдаче гражданину направления на медико-социальную экспертизу. 3.7. Гражданину (лицу, представляющему его интересы) выдаетсянаправление на медико-социальную экспертизу. 3.8. В случае отсутствия нарушений функций органов и состояниякомпенсаторных возможностей организма у пациента по решениюврачебной комиссии гражданину выдается справка об отказе гражданину(лицу, представляющему его интересы) в выдаче направления намедико-социальную экспертизу. 3.9. Сотрудник медицинской организации, осуществляющийиндивидуальное устное информирование, должен корректно и внимательноотноситься к гражданам, не унижая их чести и достоинства. 3.10. Специалисты, участвующие в исполнении муниципальнойуслуги, руководствуются положениями настоящего административногорегламента. 3.11. Специалисты, участвующие в исполнении муниципальнойуслуги, несут персональную ответственность за исполнениеадминистративных процедур и соблюдение сроков, установленныхнастоящим административным регламентом. 3.12. Последовательность выполнения административных процедурдля предоставления муниципальной услуги отражена в блок-схемепредоставления муниципальной услуги (приложение N 1 кадминистративному регламенту). 4. Формы контроля за исполнением административного регламента 4.1. Общий контроль за соблюдением последовательности действий,определенных административными процедурами по исполнениюмуниципальной услуги, принятием решений специалистами учреждения иисполнением административного регламента осуществляетсяадминистрацией учреждения. 4.2. Проверки осуществляются на основании планов проведенияпроверок (плановые проверки) или по факту обращения получателямуниципальной услуги (внеплановые проверки). 4.3. Основной целью при осуществлении плановой проверкиявляется контроль за оформлением направления на медико-социальнуюэкспертизу. 4.4. Основной целью осуществления внеплановой проверки являетсяконтроль по обращениям граждан, юридических лиц о нарушениях их прави законных интересов действиями (бездействием) специалистовмуниципального учреждения здравоохранения "Бронницкая городскаямуниципальная больница" и специалистов филиала бюро N 7 ФГУ "ГБ МСЭпо Московской области", связанных с невыполнением ими обязательныхтребований, а также получения иной информации, подтверждаемойдокументами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличиипризнаков таких нарушений. 4.5. Текущий контроль за соблюдением последовательностидействий, определенных административными процедурами по исполнениюмуниципальной услуги, принятием решений специалистами муниципальногоучреждения здравоохранения "Бронницкая городская муниципальнаябольница", исполнением муниципальной услуги и исполнениемадминистративного регламента осуществляется заместителем главноговрача по клинико-экспертной работе муниципального учрежденияздравоохранения "Бронницкая городская муниципальная больница". ИПС "ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИИ":: примечание. Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстомдокумента. 5.5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) МУЗ "Бронницкая городская муниципальная больница", а также должностных лиц и муниципальных служащих 5.1. Получатели муниципальной услуги имеют право на обжалованиедействий (бездействия) и решений, принятых в ходе исполнениямуниципальной услуги, действий (бездействия) и решений специалистовучреждений в администрации города Бронницы, в Министерствездравоохранения Московской области (адрес: 143407, Московскаяобласть, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1), в межрайонномфилиале N 4 Территориального фонда обязательного медицинскогострахования Московской области (адрес: 140100, Московская область,г. Раменское, ул. Воровского, д. 1, тел.: 463-72-08) в досудебномпорядке, а также в суд. 5.2. Заявители могут сообщить о нарушении своих прав и законныхинтересов, противоправных решениях, действиях или бездействиидолжностных лиц, нарушении положений административного регламента,некорректном поведении или нарушении служебной этики: по телефонам(главный врач МУЗ "БГМБ" - 466-57-76, заведующий поликлиникой -466-57-20); на Интернет-сайт МУЗ "БГМБ" (адрес:Bolnica.bronnitsy.ru) и по электронной почте МУЗ "БГМБ" (адресэлектронной почты: vkv55@mail.ru). 5.3. Жалоба может быть подана в устной или письменной (в томчисле и электронной) форме. 5.3.1. В устной форме жалоба рассматривается по общему правилув ходе личного приема граждан должностным лицом медицинскойорганизации. 5.3.2. Письменная жалоба может быть подана в ходе личногоприема в соответствии с графиком личного приема либо направлена попочте или передана ответственному за работу с обращениями граждансотруднику медицинской организации. Письменная жалоба подлежит обязательной регистрации не позднеечем в течение трех рабочих дней с момента поступления вуполномоченное учреждение. В письменной жалобе в обязательном порядке гражданин указываетнаименование государственного органа, в который направляетсяписьменная жалоба, либо фамилию, имя, отчество соответствующегодолжностного лица, либо должность соответствующего лица, своифамилию, имя, отчество, почтовый адрес, по которому должны бытьнаправлены ответ, уведомление о переадресации жалобы, суть жалобы,т.е. требования лица, подающего жалобу, и основания, по которымзаявитель считает решение по соответствующему делу неправильным,ставит личную подпись и дату. Отсутствие в письменной жалобе любой другой информации не можетявляться основанием для отказа в принятии и рассмотрении жалобы. Вслучае необходимости в подтверждение своих доводов гражданинприлагает к письменной жалобе документы и материалы либо их копии. 5.4. Жалоба не подлежит рассмотрению в следующих случаях:отсутствия обязательных реквизитов письменной жалобы и указаний напредмет обжалования; подачи жалобы лицом, не имеющим полномочийвыступать от имени гражданина; получения документальноподтвержденной информации о вступлении в законную силу решения судапо вопросам, изложенным в жалобе; установления факта, что данныйгражданин уже многократно (более двух раз) обращался с жалобой поэтому предмету и ему были даны исчерпывающие письменные ответы приусловии, что в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства;в жалобе содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения,угроза жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членовего семьи; если текст письменной жалобы не поддается прочтению, приэтом, если прочтению поддается почтовый адрес гражданина, емусообщается о данной причине отказа в рассмотрении; если ответ посуществу поставленного в жалобе вопроса не может быть дан безразглашения сведений, составляющих государственную или инуюохраняемую федеральным законом тайну. Заявителю должно быть сообщено о невозможности рассмотрения егожалобы в трехдневный срок со дня ее получения с указанием причиныотказа. 5.5. В случаях, не терпящих отлагательства, жалобарассматривается незамедлительно. К случаям безотлагательногорассмотрения жалобы относятся ситуации, когда жалоба основана надоказательствах, в отношении которых существует реальная угроза ихутраты; рассмотрение жалобы в обычные сроки может привести кзначительному ущербу здоровью заявителя; по прошествии определенноговремени существо жалобы потеряет значение для заявителя иливозникнет невозможность исполнения заявленной жалобы. 5.6. При рассмотрении жалобы должностное лицо обеспечиваетобъективное, всестороннее и своевременное рассмотрение жалобы.Гражданин вправе лично изложить доводы должностному лицу,рассматривающему жалобу, а также предоставлять дополнительныематериалы в подтверждение обоснованности своей жалобы либопредоставить информацию о месте их нахождения. Сообщение заявителя должно содержать следующую информацию:фамилию, имя, отчество руководителя юридического лица(индивидуального предпринимателя), которым подается сообщение,контактный телефон и почтовый адрес; должность, фамилию, имя иотчество специалиста (при наличии информации), решение, действие(бездействие) которого нарушает права и законные интересы заявителя;суть и факты нарушенных прав и законных интересов, противоправногорешения, действия (бездействия); сведения о способе информированиязаявителя о принятых мерах по результатам рассмотрения егосообщения. Приложение N 1 к административному регламенту БЛОК-СХЕМА ПРОХОЖДЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР ------------------------------------------------------------¬ ¦Обращение гражданина (лица, представляющего его интересы) ¦ ¦в учреждение здравоохранения о проведении медико-социальной¦ ¦экспертизы для установления группы инвалидности ¦ L-----------------------------T------------------------------ \/ ----------------------------------------------------------------------¬ ¦Проведение необходимого обследования (в амбулаторных или стационарных¦ ¦условиях) в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами ¦ ¦оказания медицинской помощи при данном заболевании ¦ L----------------------------------T----------------------------------- \/ ----------------------------------------------¬ ¦Заполнение врачом формы N 088/у-06 ¦ ¦"Направление на медико-социальную экспертизу"¦ L----------------------T----------------------- \/ ---------------------------------------------------------¬ ¦Принятие решения врачебной комиссией учреждения о выдаче¦ ¦гражданину направления на медико-социальную экспертизу ¦ L-------------T-------------------------------T----------- \/ \/----------------------------------------¬------------------------------------¬¦Выдача направления на медико-социальную¦¦Выдача справки об отказе гражданину¦¦экспертизу гражданину (лицу, ¦¦(лицу, представляющему его ¦¦представляющему его интересы) ¦¦интересы) в выдаче направления ¦L----------------------------------------¦на медико-социальную экспертизу ¦ L------------------------------------ Приложение N 2 к административному регламенту Руководителю бюро N 7 федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Московской области" ___________________________________________ от: _______________________________________ (указать фамилию, имя, отчество заявителя, его законного представителя) проживающего: _____________________________ (указать адрес места жительства, пребывания) Адрес электронной почты: __________________ Контактный телефон: _______________________ СНИЛС: ____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕПрошу провести медико-социальную экспертизу _______________________________ (указать Ф.И.О. освидетельствуемого лица)с целью:определения инвалидности;определения степени утраты профессиональной трудоспособности;установления причины смерти инвалида;разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида(ребенка-инвалида);разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая напроизводстве или профессионального заболевания;изменения причины инвалидности;в других целях (указать каких):____________________________________________ (указать и представить документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина)Приглашение на освидетельствование прошу направить: письменно, ---------- (нужноепо электронной почте.-------------------- отметить)"___" _____________ 201__ г. Подпись заявителя (его законного представителя) _____________