Приложение к Решению от 07.12.2005 г № 64/8 Решение

Совет депутатов города Серпухова
Московской области
созыва 2005-2010 гг.

┌───────┐    Помощник депутата
│ Место │     Совета депутатов
│  для  │     города Серпухова
│ фото  │

УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______

Фамилия ___________________________
Имя _______________________________
Отчество __________________________

Председатель
Совета депутатов
города Серпухова __________________

│ 3 x 4 │ ________________________
└───────┘     (ф.И.О. депутата)
________________________

________________________
Действительно до ________
Действительно до ________

М.П.

М.П. ______________________________
(номер и дата распоряжения
о назначении)

Личная подпись _______________