Постановление Губернатора Московской области от 21.10.2019 № 503-ПГ
О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»
ГУБЕРНАТОР
МОСКОВСКОЙОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 21 октября 2019 г. № 503-ПГ
г. Красногорск
О внесенииизменений в административный регламент предоставления государственной услуги«Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключениеммедицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительнойвласти)»
В соответствиисо статьей 14 Федерального закона от16.05.2011 № 373 «О разработке и утверждении административных регламентовосуществления государственного контроля (надзора) и административныхрегламентов предоставления государственных услуг» постановляю:
1. Внести вАдминистративный регламент предоставления государственной услуги «Лицензированиемедицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинскихорганизаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»,утвержденный постановлением Губернатора Московской области от26.02.2019 № 84-ПГ «Об утверждении Административного регламентапредоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельностимедицинских организаций (за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти)» (далее -Административный регламент), следующие изменения:
1) Список разделов изложить в редакциисогласно приложению 1 (не приводится) к настоящему постановлению;
2) в разделе «II. Стандартпредоставления государственной услуги»:
подпункт 6.1.2 пункта 6.1 подраздела «6.Результат предоставления Государственной услуги» изложить в следующей редакции:
«6.1.2. Для переоформления лицензии вслучае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности поадресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо внести измененияв указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,составляющих лицензируемый вид деятельности;»;
пункт 18.2 подраздела «18. Максимальныйсрок ожидания в очереди» изложить в следующей редакции:
«18.2. Максимальный срок ожидания вочереди при личном обращении Заявителя (Представителя заявителя) в МинздравМосковской области для подачи документов на получение Государственной услуги недолжен превышать 12,5 минуты.»;
3) пункт 23.3 подраздела «23. Состав,последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий) припредоставлении Государственной услуги» раздела «III. Состав, последовательностьи сроки выполнения административных процедур, требования к порядку ихвыполнения» признать утратившим силу;
4) подраздел «28. Досудебный(внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) МинздраваМосковской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих,работников» раздела «V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений идействий (бездействия) органа, предоставляющего Государственную услугу, МФЦ,организаций, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников»дополнить пунктом 28.33 следующего содержания:
«28.33. Информация о досудебном(внесудебном) порядке обжалования решений и действий (бездействия) МинздраваМосковской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих,работников подлежит обязательному размещению на Едином портале государственныхи муниципальных услуг (функций).»;
5) приложение 11 к Административномурегламенту изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящемупостановлению;
6) приложение 12 к Административномурегламенту изложить в редакции согласно приложению 3 к настоящемупостановлению;
7) приложение 21 к Административномурегламенту признать утратившим силу.
2. Главному управлению по информационнойполитике Московской области обеспечить официальное опубликование настоящегопостановления в газете «Ежедневные новости. Подмосковье», «Информационномвестнике Правительства Московской области», размещение (опубликование) наИнтернет-портале Правительства Московской области и на «Официальноминтернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
Губернатор
Московской области А.Ю. Воробьев
Приложение 2
к постановлению Губернатора
Московской области
от 21 октября 2019 г. № 503-ПГ
«Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)»
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯО ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В СЛУЧАЕ НАМЕРЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИАТАОСУЩЕСТВЛЯТЬ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПОАДРЕСУ МЕСТА ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ, НЕ УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ,
ЛИБОВ СЛУЧАЕ НАМЕРЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТА ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ
ВУКАЗАННЫЙ В ЛИЦЕНЗИИ ПЕРЕЧЕНЬ ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ,
ОКАЗЫВАЕМЫХУСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ
ВИДДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный номер: ________________________ от"___" __________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
ВМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от ________________________________________
(указатьнаименование юридического лица,
Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или
лица, уполномоченного действовать от имени
указанногоюридического лица или
индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлениилицензии на осуществление медицинской деятельности
в случаенамерения лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности поадресу места его осуществления, не указанному
в лицензии, либо вслучае намерения лицензиата внести изменения
в указанный влицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг,составляющих лицензируемый вид деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление медицинской деятельности
N ___________________________________________________________,выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с _________ по _____________ или бессрочно,
в связи с:
+-+
| | <*> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
+-+ адресу места ее осуществления, неуказанному в лицензии;
+-+
| | <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
+-+ перечень выполняемых работ, оказываемыхуслуг, составляющих медицинскую
деятельность;
+-+
| | <*> изменением в соответствии снормативным правовым актом Российской
+-+ Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней
работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской
деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим
нормативным правовым актом.
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|N |Переченьзапрашиваемых сведений |Информация о лицензиате на момент |
|п/п | |переоформления лицензии или информация|
| | |овносимых изменениях в лицензию |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица. | |
| |Фамилия,имя отчество индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|2 |Сокращенное наименование лицензиата | |
| |(вслучае, если имеется) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|3 |Фирменное наименование | |
| |(вслучае, если имеется) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|4 |Реквизиты документа, удостоверяющего | |
| |личностьиндивидуального | |
| |предпринимателя | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|5 |Адресместонахождения юридического лица| |
| |(суказанием почтового индекса) | |
| | | |
| |Адресместа жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
| |(суказанием почтового индекса) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|6 |Почтовыйадрес лицензиата | |
| |(суказанием почтового индекса) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|7 |Сведенияоб оплате государственной | |
| |пошлины(с указанием даты и суммы | |
| |оплаты,назначения платежа в платежном | |
| |документе, ИНН плательщика) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|8 |Государственный регистрационный номер | |
| |записи осоздании юридического лица. | |
| |Государственный регистрационный номер | |
| |записи огосударственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|9 |Данныедокумента, подтверждающего факт |____________________________________.|
| |внесениясведений: | (наименованиедокумента) |
| |- оюридическом лице - в Единый |Документ выдан |
| |государственныйреестр юридических лиц;|____________________________________. |
| |- обиндивидуальном предпринимателе - в| (указать наименование органа) |
| |Единыйгосударственный реестр |Дата выдачи документа |
| |индивидуальных предпринимателей |____________________________________. |
| | |Дата государственной регистрации |
| | |____________________________________. |
| | |Реквизиты бланка документа: |
| | |серия ___________; N ________________ |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|10 |Наименование и адрес местонахождения |_____________________________________.|
| |органагосударственной власти, |(наименование регистрирующего органа) |
| |осуществившего государственную |Адрес: |
| |регистрацию юридического лица или |_____________________________________ |
| |индивидуального предпринимателя |_____________________________________ |
| |(суказанием почтового индекса) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
| |Вносимыеизменения |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|12 |Адрес(адреса) мест осуществления |Заполнить приложение 1 |
| |медицинской деятельности (адреса | |
| |территориально обособленных объектов), | |
| |неуказанный(ые) в имеющейся(ихся) | |
| |лицензии(ях), с указанием видовработ | |
| |(услуг),которые планируется | |
| |осуществлять (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
| |(указываются в приложении 1) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|13 |Видыработ (услуг), которые лицензиат |Заполнить приложение 2 |
| |намеренвыполнять при осуществлении | |
| |медицинской деятельности по имеющемуся | |
| |влицензии адресу объекта | |
| |(указывается(ются) в приложении 2) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|14 |Сведенияо документах, подтверждающих |1.Кадастровый (условный) номер |
| |наличиеу соискателя лицензии на правах|объекта права(в случае, если имеется)|
| |собственности либо на ином законном |____________________________________. |
| |основании зданий, строений, сооружений |2. Вид права_______________________. |
| |и (или)помещений, необходимых для |3.Номер государственной регистрации |
| |выполнения заявленных работ (услуг), |права |
| |права накоторые зарегистрированы |____________________________________. |
| |(свидетельство о государственной |4. Дата государственнойрегистрации |
| |регистрации права собственности |права |
| |соискателя лицензии, права |____________________________________. |
| |хозяйственного ведения или оперативного|5. Тип объекта(здание/помещение, |
| |управления, зарегистрированный договор |жилое/нежилое)_____________________. |
| |аренды идр.) |6.ОКАТО муниципального образования, |
| | |на территории которого расположен |
| | |объект права ________________________ |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|15 |Сведенияо наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, |
| |инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ(услуг) |
| |(заполнитьприложение 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|15.1|Сведения, подтверждающие наличие у лицензиатапринадлежащих ему на праве |
| |собственностиили на ином законном основании медицинских изделий |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимыхдля выполнения |
| |заявленных работ (услуг) и зарегистрированных вустановленном |
| |законодательством Российской Федерациипорядке |
| |(заполнить графы 1, 2, 3 приложения 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|15.2|Сведения о государственной регистрациимедицинских изделий (заполнить графу 4 |
| |приложения 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|15.3|Сведения, подтверждающие наличие заключивших слицензиатом трудовые договоры |
| |работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинскихизделий |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющихнеобходимое |
| |профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличиедоговора с |
| |организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующейдеятельности |
| |(заполнить графу 5 приложения 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|16 |Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатомтрудовые договоры, |
| |работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или)дополнительное |
| |медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ(услуг) |
| |профессиональное образование и сертификат специалиста |
| |(заполнить приложение 4) |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|17 |Сведенияо наличии выданного в |Регистрационный номер |
| |установленном порядке |____________________________________. |
| |санитарно-эпидемиологического |Дата выдачи________________________. |
| |заключения о соответствии санитарным |Бланк: серия _________; N ___________|
| |правиламзданий, строений, сооружений и| |
| |(или)помещений, необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|18 |Переченьвыполняемых работ, оказываемых|Заполнитьприложение 5 |
| |услуг,составляющих медицинскую | |
| |деятельность, которые изменились в | |
| |соответствии с нормативным правовым | |
| |актомРоссийской Федерации, которым | |
| |определена необходимость переоформления| |
| |лицензии | |
| |(указывается(ются) в приложении 5) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|19 |Контактный телефон/факс лицензиата | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|20 |Адресэлектронной почты лицензиата (при| |
| |наличии) | |
+----+---------------------------------------+----------------+---------------------+
|21 |Информацию по вопросам лицензирования |+-+ |+-+ |
| |(отметить соответствующий раздел) || |Предоставить|| | Направить в |
| | |+-+ устно |+-+ электронной форме|
+----+---------------------------------------+----------------+---------------------+
|22 |Результат предоставления |+-+ |+-+ |
| |Государственной услуги прошу оформить || | На бумажном|| | В форме |
| |(отметить соответствующий раздел) |+-+ носителе (в|+-+ электронного |
| | | МФЦ) | документа |
+----+---------------------------------------+----------------+---------------------+
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должностьруководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности_______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица,указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов местосуществления медицинской деятельности (адресов
территориальнообособленных объектов), не указанных
в имеющейся(ихся) лицензии(ях), с указаниемвидов работ
(услуг), которыепланируется осуществлять (с указанием
почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в
лицензии, на которомпланируется осуществление медицинской деятельности (с
указанием почтового индекса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности*
| № п/п | Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
*Информация указывается по каждому новому территориальному обособленному
объекту отдельно.
Приложение2
кзаявлению о переоформлении
лицензиина осуществление
медицинскойдеятельности
вслучае намерения лицензиата
осуществлятьлицензируемый вид
деятельностипо адресу места
егоосуществления, не указанному
влицензии, либо в случае
намерениялицензиата внести
измененияв указанный
влицензии перечень выполняемых
работ,оказываемых услуг,
составляющихлицензируемый
виддеятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ(услуг), которые лицензиат намерен выполнять
при осуществлениимедицинской деятельности по имеющемуся
влицензии адресу объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя)
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии:
__________________________________________________________________________.
(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии и планируемых к
выполнению по вышеуказанному адресу осуществления медицинскойдеятельности:
| № п/п | Виды работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
Сведенияо наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов,инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг)*
_________________________________________________________________________
(наименованиеюридического лица и адрес места осуществления деятельности)
| Заявленные виды работ (услуг) | Наименования медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) | Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном законодательством Российской Федерации порядке (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления) | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия) | Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (дата договора, наименование организации, проводившей техническое обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
*Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом ихразмещения
по конкретным адресам осуществления медицинскойдеятельности, а также с
учетом требований приказов МинздравсоцразвитияРоссии и Минздрава России,
утверждающих порядкиоказания медицинской помощи по конкретным видам работ
(услуг).
Приложение4
кзаявлению о переоформлении
лицензиина осуществление
медицинскойдеятельности
вслучае намерения лицензиата
осуществлятьлицензируемый вид
деятельностипо адресу места
егоосуществления, не указанному
влицензии, либо в случае
намерениялицензиата внести
измененияв указанный
влицензии перечень выполняемых
работ,оказываемых услуг,
составляющихлицензируемый
виддеятельности
Сведения,подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые
договорыработников, имеющих среднее, высшее, послевузовское
и (или)дополнительное медицинское или иное необходимое
для выполнениязаявляемых работ (услуг) профессиональное образование
исертификат специалиста
_________________________________________________________________________
(наименованиеюридического лица и адрес места осуществления деятельности)
| Виды работ (услуг) | Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры | Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) | ||
| Диплом об образовании | Послевузовское (дополнительное) образование | Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование | ||
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ,оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность,которые изменились в соответствии с нормативным
правовым актом Российской Федерации,которым определена
необходимость переоформления лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя)
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии:
__________________________________________________________________________.
(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), содержащихся в лицензиипо вышеуказанному
адресу осуществления медицинской деятельности:
| № п/п | Выполняемые виды работ (услуг), указанные в лицензии | Виды работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность, на которые изменились выполняемые виды работ (услуг) в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.".
Приложение 3
к постановлению Губернатора
Московской области
от 21 октября 2019 г. № 503-ПГ
«Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)»
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯО ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В ДРУГИХ СЛУЧАЯХ
Регистрационный номер: ________________________ от"___" __________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
ВМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от _________________________________________
(указатьнаименование юридического лица,
Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или
лица, уполномоченного действовать от имени
указанного юридического лица или
индивидуальногопредпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлениилицензии на осуществление медицинской
деятельности в других случаях
Прошу переоформить лицензию(и)* на осуществление медицинскойдеятельности
N ___________________________________________________________,выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с ____________ по _____________ или бессрочно
в связи с:
+-+
| | <*> реорганизацией юридического лица вформе преобразования;
+-+
+-+
| | <*> реорганизацией юридических лиц в формеслияния;
+-+
+-+
| | <*> изменением наименования юридическоголица;
+-+
+-+
| | <*> изменением адреса местонахожденияюридического лица;
+-+
+-+
| | <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
+-+ имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа,удостоверяющего его личность;
+-+
| | <*> изменением адресов мест осуществления медицинскойдеятельности
+-+ юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем (без фактического
изменения местарасположения объекта);
+-+
| | <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
+-+ из-за прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному
адресу или несколькимадресам мест ее осуществления;
+-+
| | <*> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг,
+-+ составляющих медицинскую деятельность, в случаепрекращения выполнения
отдельных работ,оказываемых услуг, указанных в лицензии;
+-+
| | <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
+-+ Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней
работ, услуг, которые выполняются, оказываютсяв составе медицинской
деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена
этим нормативнымправовым актом
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|N |Переченьзапрашиваемых сведений (поля|Информация о |Информация о |
|п/п |запрашиваемых сведений заполняются |лицензиате на момент|лицензиате (его |
| |только вслучае изменения информации)|предоставления |правопреемнике) на |
| | |лицензии |момент переоформления|
| | | |лицензии или |
| | | |информация о вносимых|
| | | |изменениях в лицензию|
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и | | |
| |полноенаименование юридического | | |
| |лица. | | |
| |Фамилия,имя отчество индивидуального| | |
| |предпринимателя | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|2 |Сокращенное наименование юридического| | |
| |лица | | |
| |(вслучае, если имеется) | | |
| |Фирменное наименование юридического | | |
| |лица | | |
| |(вслучае, если имеется) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|3 |Адресместонахождения юридического | | |
| |лица | | |
| |(суказанием почтового индекса) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
| |Адресместа жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
| |(суказанием почтового индекса) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|4 |Почтовыйадрес лицензиата | | |
| |(суказанием почтового индекса) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|5 |Реквизиты документа, удостоверяющего | | |
| |личностьиндивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|6 |Сведенияоб оплате государственной | |
| |пошлины(с указанием даты и суммы | |
| |оплаты,назначения платежа в | |
| |платежном документе, ИНН плательщика)| |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|7 |Государственный регистрационный номер|ОГРН |
| |записи осоздании юридического лица. | |
| |Государственный регистрационный номер| |
| |записи огосударственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|8 |Данныедокумента, подтверждающего |_________________________________________. |
| |фактвнесения сведений: | (наименованиедокумента) |
| |- оюридическом лице - в Единый |Документ выдан |
| |государственный реестр юридических |_________________________________________. |
| |лиц; | (указать наименование органа) |
| |- обиндивидуальном предпринимателе -|Дата выдачи документа |
| |в Единыйгосударственный реестр |_________________________________________. |
| |индивидуальных предпринимателей |Дата государственнойрегистрации |
| | |_________________________________________.|
| | |Реквизиты бланка документа: |
| | |серия ______________; N ________________ |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|9 |Государственный регистрационный номер|ГРН |
| |записи овносимых изменениях в | |
| |сведенияо юридическом лице в Единый | |
| |государственный реестр юридических | |
| |лиц илииндивидуальном | |
| |предпринимателе в Единый | |
| |государственный реестр индивидуальных| |
| |предпринимателей | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|10 |Данныедокумента, подтверждающего |________________________________________. |
| |фактвнесения изменений в сведения о | (наименование документа) |
| |юридическом лице в Единый |Документ выдан |
| |государственный реестр юридических |________________________________________. |
| |лиц илииндивидуальном | (указать наименование органа) |
| |предпринимателе в Единый |Дата выдачи документа |
| |государственный реестриндивидуальных|_________________________________________. |
| |предпринимателей |Дата государственнойрегистрации |
| | |Реквизиты бланка документа: |
| | |_________________________________________. |
| | |серия ______________; N _______________ |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|12 |Наименование, код подразделения, |____________________.|____________________.|
| |адресместонахождения органа | (наименование | (наименование |
| |государственной власти, | регистрирующего | регистрирующего |
| |осуществившего государственную | органа) | органа) |
| |регистрацию изменений юридического |Адрес: |Адрес: |
| |лица (суказанием почтового индекса) |____________________|_____________________|
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|13 |Данныедокумента о постановке |___________________ |___________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом органе|___________________.|___________________. |
| | | (наименование | (наименование |
| | | документа) | документа) |
| | |Документ выдан _____ |Документ выдан _____ |
| | |____________________.|____________________.|
| | |(указать наименование|(указать наименование|
| | |налогового органа и |налогового органа и |
| | | его код | его код |
| | | подразделения) | подразделения) |
| | |Дата выдачи документа|Дата выдачидокумента|
| | |____________________.|____________________.|
| | |Дата постановки на |Дата постановки на |
| | |учет _______________.|учет _______________.|
| | |Реквизиты бланка |Реквизиты бланка |
| | |документа: |документа: |
| | |серия _____________; |серия _____________; |
| | |N__________________ |N _________________ |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|14 |Адрес(адреса) места осуществления | | |
| |вышеуказанной деятельности (с | | |
| |указанием почтового индекса) | | |
| |(заполняется в случае изменения | | |
| |адресовмест осуществления | | |
| |вышеуказанной деятельности | | |
| |юридическим лицом (без фактического | | |
| |изменения места расположения объекта)| | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|15 |Адрес(адреса), по которому будет | |
| |прекращена вышеуказанная деятельность| |
| |(суказанием даты, с которой | |
| |фактически она будет прекращена) | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|16 |Переченьвидов работ (услуг), |Заполнить приложение 1 |
| |выполнение которых прекращается | |
| |(информация указывается по | |
| |конкретному адресу осуществления | |
| |деятельности) | |
| |(указывается в приложении 1) | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|17 |Переченьвыполняемых работ, |Заполнить приложение 2 |
| |оказываемых услуг, составляющих | |
| |медицинскую деятельность, которые | |
| |изменились в соответствии с | |
| |нормативным правовым актом Российской| |
| |Федерации, которым определена | |
| |необходимость переоформления лицензии| |
| |(указывается в приложении 2) | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|18 |Контактный телефон/факс лицензиата | |
| |(руководителя юридического лица, | |
| |номертелефона на заявляемом объекте)| |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|19 |Адресэлектронной почты лицензиата | |
| |(приналичии) | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|20 |Информацию по вопросамлицензирования|+-+ |+-+ |
| |(отметить соответствующий раздел) || | Предоставить || | Направить в |
| | |+-+ устно |+-+электронной форме|
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|21 |Результат предоставления |+-+ |+-+ |
| |Государственной услуги прошу оформить|| | Набумажном || | Вформе |
| |(отметить соответствующий раздел) |+-+ носителе (вМФЦ) |+-+ электронного |
| | | | документа |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должностьруководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности_______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица,указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
*При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении
необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ(услуг), выполнение которых прекращается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)
| № п/п | Прекращаемые виды работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _________________20__ года.
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемыхработ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскуюдеятельность, которые изменились в соответствии
с нормативнымправовым актом Российской Федерации, которым
определенанеобходимость переоформления лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя)
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии:
__________________________________________________________________________.
(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), содержащихся в лицензиипо вышеуказанному
адресу осуществления медицинской деятельности:
| № п/п | Выполняемые виды работ (услуг), указанные в лицензии | Виды работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность, на которые изменились выполняемые виды работ (услуг) в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.".