УПРАВЛЕНИЕДЕЛАМИ ГУБЕРНАТОРА
МОСКОВСКОЙОБЛАСТИ
И ПРАВИТЕЛЬСТВАМОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 декабря 2019 г. № 163-Р
г.Красногорск
Об утверждении Порядка составления иутверждения отчета о результатах деятельности государственных бюджетныхучреждений Московскойобласти, подведомственных Управлению делами Губернатора Московской области иПравительства Московской области, и об использовании закрепленного за нимигосударственного имущества
В соответствии с подпунктом 10 пункта3.3 статьи 32 Федерального закона от12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» и приказом Министерствафинансов Российской Федерации от 30.09.2010 № 114н «Об общих требованиях кпорядку составления и утверждения отчета о результатах деятельностигосударственного (муниципального) учреждения и об использовании закрепленногоза ним государственного (муниципального) имущества», а также в целяхактуализации локальных правовых актов Управления делами Губернатора Московскойобласти и Правительства Московской области:
1. Утвердить прилагаемый Порядоксоставления и утверждения отчета о результатах деятельности государственныхбюджетных учреждений Московской области, подведомственных Управлению деламиГубернатора Московской области и Правительства Московской области, и обиспользовании закрепленного за ним государственного имущества.
2. Признать утратившим силу распоряжениеУправления делами Губернатора Московской области и Правительства Московскойобласти от 09.02.2015 № 10-Р «Об утверждении порядка составления и утвержденияотчета о результатах деятельности государственного учреждения, находящегося введомственном подчинении Управления делами Губернатора Московской области иПравительства Московской области, и об использовании закрепленного за нимгосударственного имущества».
3. Настоящее распоряжение вступает всилу с 1 января 2020 года.
4. Управлениюорганизационного обеспечения Управления делами Губернатора Московской области иПравительства Московской области обеспечить размещение настоящего распоряженияна официальном сайте Управления делами Губернатора Московской области иПравительства Московской области в информационно-телекоммуникационной сетиИнтернет.
5. Контроль за выполнением пункта 4настоящего распоряжения возложить на заместителя Управляющего деламиГубернатора Московской области и Правительства Московской области Жидикова С.В.
Управляющий делами
Губернатора Московской области
и Правительства Московской области Р.Н. Мамедов
Утвержден
распоряжением Управления делами
Губернатора Московской области
и Правительства Московской области
от 26 декабря 2019 г. № 163-Р
ПОРЯДОК
СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ ОТЧЕТА ОРЕЗУЛЬТАТАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКОВСКОЙОБЛАСТИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ УПРАВЛЕНИЮ ДЕЛАМИ ГУБЕРНАТОРА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ИПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА НИМИ ГОСУДАРСТВЕННОГОИМУЩЕСТВА
I. Общие положения
1. Настоящий Порядок составления иутверждения отчета о результатах деятельности государственных бюджетныхучреждений Московской области, подведомственных Управлению делами ГубернатораМосковской области и Правительства Московской области, и об использованиизакрепленного за ними государственного имущества (далее - Порядок) разработан всоответствии с подпунктом 10 пункта 3.3 статьи 32 Федерального закона от12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» и приказом Министерствафинансов Российской Федерации от 30.09.2010 № 114н «Об общих требованиях кпорядку составления и утверждения отчета о результатах деятельностигосударственного (муниципального) учреждения и об использовании закрепленногоза ним государственного (муниципального) имущества» (далее - Требования).
2. Порядок определяет правиласоставления и утверждения отчета о результатах деятельности государственныхбюджетных учреждений Московской области, подведомственных Управлению деламиГубернатора Московской области и Правительства Московской области, и обиспользовании закрепленного за ними государственного имущества (далее - Отчет).
3. Отчет составляется государственнымибюджетными учреждениями, подведомственными Управлению делами ГубернатораМосковской области и Правительства Московской области, осуществляющимиполномочия по ведению бухгалтерского учета (далее - учреждения), в соответствиис Требованиями и настоящим Порядком с учетом требований законодательстваРоссийской Федерации о защите государственной тайны.
4. Отчет составляется учреждением поформе согласно приложению к настоящему Порядку.
II. Порядок составления Отчета
5. Отчет составляется учреждением ввалюте Российской Федерации (в части показателей в денежном выражении) ежегоднопо состоянию на 1 января года, следующего за отчетным.
6. Отчет составляется в разрезеследующих разделов:
раздел 1 «Общие сведения об учреждении»;
раздел 2 «Результат деятельностиучреждения»;
раздел 3 «Об использовании имущества,закрепленного за учреждением».
7. В разделе 1 «Общие сведения обучреждении» указываются:
исчерпывающий перечень видовдеятельности (с указанием основных видов деятельности и иных видовдеятельности, не являющихся основными), которые учреждение вправе осуществлятьв соответствии с его учредительными документами;
перечень услуг (работ), которыеоказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативнымиправовыми (правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ);
перечень документов (с указаниемномеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждениеосуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрацииучреждения, лицензии и другие разрешительные документы);
численность учреждения в соответствии сутвержденным штатным расписанием;
фактическая численность учреждения (указываетсяфактическая численность учреждения, данные о количественном составе иквалификации сотрудников учреждения на начало и на конец отчетного года);
средняя заработная плата сотрудниковучреждения, в том числе руководителей; заместителей руководителей; специалистов(указывается размер средней заработной платы сотрудников учреждения за отчетныйгод и предыдущий отчетный год).
8. В разделе 2 «Результат деятельностиучреждения» указываются:
изменение (увеличение, уменьшение)балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущегоотчетного года (в процентах);
общая сумма выставленных требований ввозмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежныхсредств, а также от порчи материальных ценностей;
изменения (увеличение, уменьшение)дебиторской и кредиторской задолженности учреждения в разрезе поступлений(выплат), предусмотренных Планом финансово-хозяйственной деятельностиучреждения (далее - План) относительно предыдущего отчетного года (в процентах)с указанием причин образования просроченной кредиторской задолженности, а такжедебиторской задолженности, нереальной к взысканию;
суммы доходов, полученных учреждением отоказания платных услуг (выполнения работ), при осуществлении основных видовдеятельности сверх государственного задания, при осуществлении иных видовдеятельности;
сведения об исполнении государственногозадания на оказание государственных услуг (выполнение работ);
сведения об оказании учреждением услуг(выполнении работ) сверх государственного задания;
цены (тарифы) на платные услуги(работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода);
общее количество потребителей,воспользовавшихся услугами (работами) учреждения (в том числе платными дляпотребителей);
количество жалоб потребителей и принятыепо результатам их рассмотрения меры;
суммы кассовых и плановых поступлений (сучетом возвратов) в разрезе поступлений, предусмотренных Планом;
суммы кассовых и плановых выплат (сучетом восстановленных кассовых выплат) в разрезе выплат, предусмотренныхПланом.
9. В разделе 3 «Сведения обиспользовании имущества, закрепленного за учреждением» учреждениями указываютсяна начало и конец отчетного года:
общая балансовая (остаточная) стоимостьнедвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативногоуправления;
общая балансовая (остаточная) стоимостьнедвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативногоуправления и переданного в аренду;
общая балансовая (остаточная) стоимостьнедвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативногоуправления и переданного в безвозмездное пользование;
общая балансовая (остаточная) стоимостьдвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативногоуправления;
общая балансовая (остаточная) стоимостьдвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управленияи переданного в аренду;
общая балансовая (остаточная) стоимостьдвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управленияи переданного в безвозмездное пользование;
общая площадь объектов недвижимогоимущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
общая площадь объектов недвижимогоимущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления ипереданного в аренду;
общая площадь объектов недвижимогоимущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления ипереданного в безвозмездное пользование;
количество объектов недвижимогоимущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
перечень земельных участков,закрепленных за учреждением на праве постоянного (бессрочного) пользования;
перечень объектов недвижимого имущества,закрепленных за учреждением на праве оперативного управления, а также объектовнедвижимого имущества, приобретенных учреждением в отчетном году за счетдоходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности;
объем средств, полученных в отчетномгоду от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся уучреждения на праве оперативного управления;
общая балансовая (остаточная) стоимостьнедвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счетсредств, выделенных из бюджета Московской области на указанные цели;
общая балансовая (остаточная) стоимостьнедвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счетдоходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности;
общая балансовая (остаточная) стоимостьособо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на правеоперативного управления.
III. Порядок утверждения Отчета
10. Отчет утверждается руководителемучреждения (уполномоченным лицом) и представляется на согласование в Управлениеделами Губернатора Московской области и Правительства Московской области (далее- Управление делами) в электронном виде по межведомственной системеэлектронного документооборота и на бумажном носителе в 2 (двух) экземплярах.
11. Отчет учреждения представляется всрок не позднее 15 марта года, следующего за отчетным.
12. Рассмотрение (проверка) Отчета осуществляетсяФинансово-экономическим управлением совместно со структурными подразделениямиУправления делами в течение 10 (десяти) рабочих дней, следующих за днемпоступления Отчета, и обеспечивает его согласование либо возвращает надоработку с указанием причин, послуживших основанием для его возврата.
13. Отчет согласовывается руководителемУправления делами (либо уполномоченным им лицом), при этом один экземплярсогласованного Отчета направляется учреждению.
14. Утвержденный и согласованный Отчетразмещается учреждением в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» наофициальном сайте www.bus.gov.ru не позднее 5 рабочих дней, следующих за днемутверждения Отчета, в соответствии с порядком предоставления информациигосударственным (муниципальным) учреждением, ее размещения на официальном сайтев сети Интернет и ведения указанного сайта, утвержденным приказом Министерствафинансов Российской Федерации от 21.07.2011 № 86н «Об утверждении порядкапредоставления информации государственным (муниципальным) учреждением, ееразмещения на официальном сайте в сети Интернет и ведения указанного сайта», сучетом требований законодательства Российской Федерации о защитегосударственной тайны.
Приложение
к Порядку составления и утверждения
отчета о результатах деятельности
государственных бюджетных учреждений
Московской области, подведомственных
Управлению делами Губернатора
Московской области и Правительства
Московской области, и об использовании
закрепленного за ними государственного
имущества, утвержденному распоряжением
Управления делами Губернатора Московской
области и Правительства Московскойобласти
от 26 декабря 2019 г. № 163-Р
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
_______________________________ _______________________________
(наименование должности (наименование должности
уполномоченного лица) уполномоченного лица)
_______________________________ _______________________________
(орган,осуществляющий функции (наименование учреждения)
и полномочия учредителя)
/Ф.И.О./ /Ф.И.О./
_______________________________ _______________________________
(подпись)(расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
«___»_____________ 20__ г. «___» __________ 20__ г.
М.П. М.П.
Отчет
о результатах деятельности и об использованиизакрепленного
государственного имущества
за 20__ год
+----+
|Коды |
+----+
Дата | |
составления | |
+----+
Код | |
НаименованиеУчреждения __________________________ учреждения | |
+----+
ИНН | |
+----+
Юридическийадрес Учреждения __________________________ КПП | |
+----+
Периодичность:годовая
Раздел 1. Общие сведения об учреждении
1.1.Перечень видов деятельности учреждения, которые учреждение вправе осуществлятьв соответствии с его учредительными документами
№ п/п | Наименование вида деятельности | Краткая характеристика | Правовое обоснование |
1 | Основные виды деятельности | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 | Иные виды деятельности, не являющиеся основными: | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях,предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
№ п/п | Наименование услуги (работы) | Категория потребителей услуги (работы) | Нормативный правовой (правовой) акт |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3.Перечень разрешительных документов, на основании которых учреждениеосуществляет свою деятельность
№ п/п | Наименование документа | Реквизиты документа (номер и дата выдачи) | Срок действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4.Сведения о количестве штатных единиц, квалификации работников учреждения и ихсредней заработной плате
Категория работников | Количество работников на начало отчетного периода | Количество работников на конец отчетного периода | Квалификация работников (уровень профессионального образования) <*> | Причины изменения штатных единиц учреждения | Расходы на оплату труда (за счет всех источников) (руб.) | Средняя заработная плата (за счет всех источников) (руб.) | |||||
по штату | фактически | по штату | фактически | на начало периода кол./инд. | на конец периода кол./инд. | год, предшествующий отчетному | отчетный период | год, предшествующий отчетному | отчетный период | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
руководитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заместитель руководителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
специалисты, в т.ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рабочие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Уровень профессионального образования (индекс): высшее - 1, неполное
высшее - 2, среднее профессиональное - 3, начальное профессиональное - 4,
среднее(полное) общее - 5, основное общее - 6, не имеют основного общего -
7,дополнительная специальная подготовка (повышение квалификации) - 8.
Раздел 2. Результат деятельности учреждения
2.1.Сведения о балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов учреждения
№ п/п | Наименование показателя | На начало отчетного года | На конец отчетного года | Изменение (увеличение, уменьшение), % |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = (4 - 3) / 3 x 100 |
1 | Нефинансовые активы (балансовая стоимость) |
|
|
|
2 | Нефинансовые активы (остаточная стоимость) |
|
|
|
2.2.Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам ихищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчиматериальных ценностей за отчетный период - _________________ рублей.
2.3. Сведения об изменении (увеличении, уменьшении) дебиторской и кредиторскойзадолженности государственного учреждения в разрезе поступлений (выплат),предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения
№ п/п | Наименование показателя | На начало отчетного года | На конец отчетного года | Изменение (увеличение, уменьшение), % | Причины образования просроченной кредиторской задолженности и дебиторской задолженности, нереальной к взысканию | ||
Всего | в том числе | ||||||
просроченная кредиторская задолженность | дебиторская задолженность, нереальная к взысканию | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = (4 - 3) / 3 x 100 | 8 |
1 | Дебиторская задолженность, всего |
|
| x |
|
|
|
| в том числе | x | x | x | x | x | x |
|
|
|
| x |
|
|
|
2 | Кредиторская задолженность, всего |
|
|
| x |
|
|
| в том числе | x | x | x | x | x | x |
|
|
|
|
| x |
|
|
2.4.Сведения о суммах доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг(выполнения работ), о ценах (тарифах) на платные услуги (работы), оказываемые(выполняемые) потребителям, об общем количестве потребителей, воспользовавшихсяуслугами (работами) учреждения
№ п/п | Наименование услуги (работы) | Тип услуги (работы) (бесплатная, частично платная, полностью платная) | Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения за год, ед. | Цены (тарифы) на частично платные и полностью платные услуги (работы), руб. | Сумма доходов, полученных учреждением от оказания (выполнения) частично платных и полностью платных услуг (работ), руб. | Средняя стоимость для потребителей получения частично платных и полностью платных услуг (работ), руб. | |||||||
год, предшествующий отчетному | отчетный период | год, предшествующий отчетному | отчетный период | год, предшествующий отчетному | отчетный период | Единица измерения | год, предшествующий отчетному | отчетный период | |||||
на начало года | на конец года | на начало года | на конец года | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
1 | Основные виды деятельности (сверх государственного задания), всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 | Иные виды деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5.Сведения об исполнении учреждением государственного задания на оказаниегосударственных услуг (выполнение работ), а также сведения об оказанииучреждением услуг (выполнении работ) сверх государственного задания в отчетномгоду
№ п/п | Наименование услуги (работы) | Показатели качества | Показатели объема | Финансовое обеспечение за счет средств бюджета Московской области, тыс. руб. | Сведения об оказании услуг (выполнении работ) сверх государственного задания (за счет платной деятельности), тыс. руб. | Комментарий (краткое описание причин отклонения фактического выполнения государственного задания от планового) | ||||||
наименование показателя качества и единица измерения | план | факт | наименование показателя объема и единица измерения | план | факт | план | факт | план | факт | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.6.Сведения о количестве жалоб потребителей на оказанные учреждением услуги(выполненные работы) и принятые по результатам их рассмотрения меры в отчетномгоду
№ п/п | Наименование услуги (работы) | Количество жалоб потребителей | Принятые меры по результатам рассмотрения жалоб |
|
|
|
|
2.7.Показатели по поступлениям и выплатам учреждения в разрезе поступлений ивыплат, предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности
№ п/п | Наименование показателя | Плановые поступления и выплаты, руб. | Кассовые поступления (с учетом возврата) и выплаты (с учетом восстановленных кассовых выплат), руб. | Процент исполнения, % | Комментарий |
1 | Остаток средств на начало года, всего |
|
|
|
|
| в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 | Поступления, всего |
|
|
|
|
| в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 | Выплаты, всего |
|
|
|
|
| в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 | Остаток средств на конец года, всего |
|
|
|
|
| в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 | Справочно: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 3. Об использовании имущества,
закрепленного за учреждением
3.1.Сведения о балансовой (остаточной) стоимости имущества, закрепленного заучреждением на праве оперативного управления, в отчетном году
(руб.)
№ п/п | Наименование показателя | На начало отчетного года | На конец отчетного года | ||
Балансовая стоимость | Остаточная стоимость | Балансовая стоимость | Остаточная стоимость | ||
1 | Стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, всего |
|
|
|
|
| в том числе: | x | x | x | x |
| недвижимого имущества, переданного в аренду |
|
|
|
|
| недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование |
|
|
|
|
2 | Стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, всего |
|
|
|
|
| в том числе: | x | x | x | x |
| движимого имущества, переданного в аренду |
|
|
|
|
| движимого имущества, переданного в безвозмездное пользование |
|
|
|
|
3 | Стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления |
|
|
|
|
3.2.Сведения о балансовой (остаточной) стоимости недвижимого имущества,приобретенного учреждением за счет средств, выделенных учреждению на указанныецели Управлением делами Губернатора Московской области и ПравительстваМосковской области, и за счет доходов, полученных от платных услуг и инойприносящей доход деятельности
(руб.)
№ п/п | Наименование показателя | На конец отчетного года | |
Балансовая стоимость | Остаточная стоимость | ||
1 | Стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя, учреждению на указанные цели, всего |
|
|
| в том числе по объектам | x | x |
|
|
|
|
2 | Стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, всего |
|
|
| в том числе по объектам | x | x |
|
|
|
|
3.3.Сведения о площади и количестве объектов имущества, закрепленного заучреждением на праве оперативного управления, а также находящегося у учрежденияна основании договора аренды или безвозмездного пользования
№ п/п | Наименование показателя | На начало отчетного года | На конец отчетного года | Комментарий (краткое описание причин отклонения) |
1 | Площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления (кв. м, м и пр.), всего |
|
|
|
| из них: | x | x | x |
| недвижимого имущества, переданного в аренду |
|
|
|
| недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование |
|
|
|
2 | Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления |
|
|
|
3.3.1.Перечень земельных участков, закрепленных за учреждением на праве постоянного(бессрочного) пользования
№ п/п | Кадастровый номер земельного участка | Место нахождения земельного участка (адрес) | Площадь занимаемого земельного участка (кв. м) | Правовое основание | Кадастровая стоимость земельного участка, руб. | ||
(правоустанавливающий документ, дата, номер) | (правоподтверждающий документ, дата, номер) | на начало отчетного года | на конец отчетного года | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3.2.Перечень объектов недвижимого имущества, закрепленных за учреждением на правеоперативного управления, а также объектов недвижимого имущества, приобретенныхучреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и инойприносящей доход деятельности
№ п/п | Вид объекта недвижимости | Адрес объекта недвижимости | Площадь объекта недвижимости | Правовое основание | Первоначальная стоимость, руб. | Остаточная стоимость, руб. | |
(правоустанавливающий документ, дата, номер) | (правоподтверждающий документ, дата, номер) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
| |
| Итого: |
| x | x |
|
|
3.4.Объем средств, полученных в отчетном году
отраспоряжения в установленном порядке имуществом,
находящимсяу учреждения на праве оперативного управления, ________ рублей.
Главный бухгалтер учреждения
(уполномоченное лицо) _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель:
должность, ФИО, телефон