Приложение к Постановлению от 14.02.2006 г № 54 Заявление
______________________________, проживающего(ей) по адресу: _______________________________ _______________________________ телефон _______________________ заявление
Прошу предоставить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Для подтверждения права на получение субсидии, для расчета ее размера сообщаю следующую информацию.
1.Состав семьи заявителя:
Заявитель ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
Члены семьи заявителя:| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственные отношения |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 |
Прошу перечислять предоставленную мне субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг через:
а) банк ______________________________________________________ (наименование структурного подразделения банка) N структурного N банковского счета подразделения банка
┌──┐┌──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┐┌──┐ |
б) почтовое отделение связи __________________________________ __________________________________________________________________ (наименование и местонахождение организации почтовой связи)
Я подтверждаю, что сообщенные в заявлении сведения о составе семьи, доходах членов семьи точны и исчерпывающи. Я осознаю, что предоставление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении субсидии.
Заявитель
______________________ _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
дата
Члены семьи
______________________ _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
дата
______________________ _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
дата
______________________ _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
дата
______________________ _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Полный пакет документов принял
_______________________________________________ _______________
(должность специалиста, Ф.И.О.) (дата)
------------------------------------------------------------------
Далее заполняется специалистами службы жилищных субсидий
субсидия назначена/ не назначена
Решение комиссии: ________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(дата и номер протокола)
Расчет специалиста| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Название источника дохода | Размер дохода (руб.) (6 месяцев) |