Приложение к Постановлению от 20.03.2006 г № 145-ПГД Порядок

                                от _______________________________
                                            (фамилия)
                                __________________________________
                                              (имя)
                                __________________________________
                                           (отчество)
                                Дата рождения ____________________
                                Зарегистрировано по адресу:
                                г. Дзержинский Московской обл.,
                                ул. __________, д. _____, кв. ____
                                Дом. тел. ________________________
                                N пенсионного удост. _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас поставить меня на очередь на зубопротезирование как пенсионера по возрасту, не имеющего областных и федеральных льгот.

"___" ____________ 200__ год            ________________ (подпись)