Приложение к Приказу от 23.03.2006 г № 29 Перечень
Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к страховщику, за нарушение договорных обязательств
| Код дефекта | Вид дефекта | Финансовые санкции |
| 1. | Нарушение договорных обязательств: | |
| 1.1. | Нарушение сроков представления документации, актов экспертного контроля СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. по запросу Фонда | 50% БС за каждый день просрочки |
| 1.2. | Представление в Фонд регистра учета выданных полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан, не соответствующих требованиям Фонда | 20-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.3. | Невозвращение в установленном порядке неиспользованных бланков полисов ОМС | 5-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 2. | Невыявленные дефекты оказания медицинской помощи: | |
| 2.1. | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.2. | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.3. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре | 125% стоимости медицинской помощи |
| 2.3.1. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, в амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара) | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.4. | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 120% стоимости медицинской помощи |
| 2.5. | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.6. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | 125% стоимости медицинской помощи |
| 2.7. | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 120% стоимости медицинской помощи с момента возникновения осложнения |
| 2.8. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой | 115% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения |
| 2.9. | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.10. | Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях | 110% стоимости медицинской помощи |
| 3. | Невыявленные дефекты оформления первичной медицинской документации: | |
| 3.1. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | 110% стоимости медицинской помощи |
| 4. | Не выявлено завышение сумм счетов на оплату медицинской помощи и произведена оплата: | |
| 4.1. | Счета(ов) за фактически не оказанную медицинскую помощь, в том числе за фактически невыполненные услуги, посещения, койко-дни (не подтвержденных первичной медицинской документацией) | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.2. | Счета(ов) с повторным включением одного и того же страхового случая (обращения, услуги) два и более раз, а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.3. | Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную программу ОМС | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.4. | Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения с даты окончания срока действия лицензии | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.5. | Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не согласованных в установленном порядке для данного ЛПУ | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.6. | Счета(ов) с включением медицинской помощи, оказанной категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.7. | Счета(ов), включающего необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.8. | Включение оказанной медицинской помощи в счета-фактуры и реестры медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 5. | Дефекты, не выявленные при заполнении счетов-фактур и реестров медицинской помощи: | |
| 5.1. | Дефекты оформления счета-фактуры и реестра медицинской помощи, указанные в приложении N 11 к Порядку представления и обработки учетно-отчетных данных от СМО в МОФОМС в электронном виде, утвержденному приказом МОФОМС от 25.03.2002 N 39, с последующими дополнениями и изменениями | К оплате не принимается |
| 5.2. | Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.3. | Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ (за исключением Московской области) | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.4. | Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.5. | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.6. | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.7. | Несоответствия данных реестра медицинской помощи и первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой экспертизы | 25% стоимости медицинской помощи |
| 6. | Невыполнение Страховщиком функций по защите прав застрахованных: | |
| 6.1. | Отказ Страховщика от выполнения функции по защите прав застрахованных или ненадлежащее ее исполнение (незавершенность) | По решению ЭМЭС Фонда до 50-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.2. | Формально проведенная экспертиза (содержание акта не соответствует цели и задаче экспертизы, не содержит экспертного заключения, выводов) | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.3. | Неудовлетворенность застрахованного гражданина деятельностью Страховщика, результатами защиты его прав (при обоснованности обращения к Страховщику) | По решению ЭМЭС Фонда до 30-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.4. | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения | 15-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 6.5. | Неправильное использование кодов дефектов, предъявляемых Страховщиком к медицинскому учреждению с неверным расчетом финансовых санкций, при проведении целевой (плановой) экспертизы | По решению ЭМЭС Фонда до 2-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 7. | Невыявление дефектов медицинской помощи при реализации отдельных технологических схем лечения: | |
| 7.1. | Невыявление Страховщиком несоблюдения учреждением установленных сроков лечения по схеме (исключая случаи по причинам, независящим от ЛПУ) | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 7.2. | Невыявление Страховщиком невыполнения учреждением медицинских услуг с коэффициентом необходимости, равным 1,0 | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы (БС) |
Примечания:
1.Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2.Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3.По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
4.Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
Подписи Сторон
Страховщик Фонд
___________________________ Исполнительный директор МОФОМС
(должность)
_______________/___________ _________________ Черепова А.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 2006 г. "___" _____________ 2006 г.
М.П. М.П.