N п/п | Наименование муниципального образования |
Страховщик Фонд ___________________________ Исполнительный директор МОФОМС (должность) _______________/___________ _________________ Черепова А.А. (подпись) (Ф.И.О.) "___" _____________ 2006 г. "___" _____________ 2006 г. М.П. М.П.