Приложение к Решению от 19.04.2006 г № 35/8 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(определение соответствующей территории
сельского поселения Ильинское)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении
делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и
осуществления территориального общественного самоуправления на
указанной территории:
N
п/п
| Фамилия,
имя, отчество
| Год рождения
(в возрасте 16 лет
на день голосования -
дополнительно день
и месяц рождения)
| Адрес
места
жительства
| Серия и номер
паспорта
или документа,
заменяющего
паспорт
гражданина
| Подпись
и дата
ее внесения
|
1.
| | | | | |
2.
| | | | | |
3.
| | | | | |
4.
| | | | | |
5.
| | | | | |
6.
| | | | | |
7.
| | | | | |
8.
| | | | | |
9.
| | | | | |
10.
| | | | | |
Опросный лист удостоверяю
__________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем, когда выдан,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись)
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного заверять подпись
____________________________________