Приложение к Решению от 19.04.2006 г № 12/10 Положение
Акт обследования помещения
N ________________________________ ___________________________
(дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе улица, номера дома
и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,
номер постановления о создании комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического
лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
__________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям
с указанием фактических значений показателя или описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля
и других видов контроля и исследований ___________________________
__________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам
обследования помещения ___________________________________________
Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских
и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
____________________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
___________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)