Приложение к Приказу от 20.04.2006 г №№ 46, 175 Порядок

СОГЛАСОВАНО
___________________________________
(орган управления здравоохранением)
_________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" __________________ 200_ г.

                                     Управляющему
                               Государственного учреждения -
                               Московского регионального отделения
                               Фонда социального страхования
                               Российской Федерации

                           ЗАЯВКА
ОТ _______________________________________________________________
         (НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ)
НА НЕОБХОДИМОЕ   КОЛИЧЕСТВО   ПУТЕВОК  ДЛЯ   ДОЛЕЧИВАНИЯ  БОЛЬНЫХ,
НАПРАВЛЯЕМЫХ   В    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ   САНАТОРИИ    (ОТДЕЛЕНИЯ)
НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ИХ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ, НА _______ ГОД
1. Вид долечивания: кардиология (в т.ч. инфаркт миокарда, операции
на сердце и магистральных сосудах, нестабильная стенокардия).
Общее количество путевок ___________________
                               I квартал, количество _____________
                              II квартал, количество _____________
                             III квартал, количество _____________
                              IV квартал, количество _____________
2. Вид долечивания: неврология.
Общее количество путевок ___________________
                               I квартал, количество _____________
                              II квартал, количество _____________
                             III квартал, количество _____________
                              IV квартал, количество _____________
3. Вид долечивания: гастроэнтерология (24 дня).
Общее количество путевок ___________________
                               I квартал, количество _____________
                              II квартал, количество _____________
                             III квартал, количество _____________
                              IV квартал, количество _____________
4. Вид долечивания: гастроэнтерология (18 дней).
Общее количество путевок ___________________
                               I квартал, количество _____________
                              II квартал, количество _____________
                             III квартал, количество _____________
                              IV квартал, количество _____________
5. Вид долечивания: панкреатит (панкреонекроз).
Общее количество путевок____________________
                               I квартал, количество _____________
                              II квартал, количество _____________
                             III квартал, количество _____________
                              IV квартал, количество _____________
6. Вид долечивания: беременные женщины групп риска.
Общее количество путевок ___________________
                               I квартал, количество _____________
                              II квартал, количество _____________
                             III квартал, количество _____________
                              IV квартал, количество _____________

Руководитель
лечебно-профилактического учреждения __________
Дата ________________ М.П.