Приложение к Решению от 15.05.2006 г № 117/18 Решение

                                 АКТ
                       ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ___________________________  ___________________________________
                                            (дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
             пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,
                 номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
   (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического
                               лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
_________________________________________________________________.
  (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                         в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования  и  механизмов   и  прилегающей   к  зданию
территории
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях   установленным   требованиям  с
указанием   фактических   значений   показателя    или   описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
 (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                  фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,
которые  необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности   или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Заключение    межведомственной   комиссии    по    результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения         экспертов        проектно-изыскательских
и специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
______________________________________ ___________________________
               (подпись)                        (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии:
______________________________________ ___________________________
               (подпись)                        (ф.и.о.)
______________________________________ ___________________________
               (подпись)                        (ф.и.о.)
______________________________________ ___________________________
               (подпись)                        (ф.и.о.)
______________________________________ ___________________________
               (подпись)                        (ф.и.о.)