Приложение к Распоряжению от 17.05.2006 г № 1252-Р/О Правила

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
            БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ, А ТАКЖЕ ОДНОГО
          ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЛИБО ЛИЦА,
            ИХ ЗАМЕНЯЮЩЕГО, ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В СПИСКИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ
                 ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧА
                   ________________________________________________________
                   (должность, Ф.И.О. руководителя медицинского учреждения)
                   ________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
              (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного
       из родителей детей в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего)
прошу  включить  в списки  получателей  полноценного  питания по заключению
врача _____________________________________________________________________
              (указать, кого, год рождения, адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" ________________ 200__ г.                   _______________________
     (дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)