Приложение к Решению от 25.05.2006 г № 53/11 Форма

Примерная форма петиционный лист __________________________________________________________ (определение соответствующей территории города Люберцы)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления на указанной территории:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосований дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    Петиционный лист удостоверяю _________________________________
                                               Ф.И.О.
__________________________________________________________________
 серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем, когда выдан
__________________________________________________________________
  адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О.
должностного лица,
уполномоченного заверять подпись                     _____________