Приложение к Распоряжению от 26.06.2006 г № 52

Приложение на 1 листе.
         Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Государственное    учреждение   Московской   области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования"
           143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
Юр. адрес: _______________________________________________________
д. 18
__________________________________________________________________
    7702129350     500101001
ИНН __________ КПП _______________________________________________
     29216293       75.30
ОКПО ________ ОКВЭД ______________________________________________
    40404810700000010288   Отделении N 1 Московского главного
Т/с ____________________ в _______________________________________
территориального управления Банка России
__________________________________________________________________
    044583001
БИК _________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ______________________________________
ОКПО _________________ ОКВЭД _____________________________________
Р/с ___________________________ в ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                   (наименование банка)
К/с ____________________ БИК _____________________________________
Страховщик                  Фонд
______________________      Исполнительный директор МОФОМС
__________/___________      ________________ Черепова А.А.
(подпись)    (Ф.И.О.)
"__" _________ 2006 г.      "__" _________________ 2006 г.
М.П.                        М.П.