Приложение к Приказу от 12.07.2006 г № 91

                         _________________________________________
                                   (наименование СМО <1>)
                         _________________________________________
                         (наименование муниципального образования)

СЧЕТ N _____________
(УЧЕТНЫЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ <2>)
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В РАМКАХ
ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ПО РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(ненужное наименование счета зачеркнуть)

    В ____________________________________________________________
                          (наименование ЛПУ)
Суммарная стоимость в баллах <3> [1] _____________________________
                                      (цифрами; два знака после
                                              запятой)
Эквивалент одного балла [2] ______________________________________
                                    (цифрами; руб., коп.)
Итого оплачено [3] = [1 x 2] _____________________________________
                              (сумма в рублях и копейках цифрами)
Руководитель ЛПУ _____________________       _____________________
                      (подпись)                     (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________       _____________________
                      (подпись)                     (Ф.И.О.)
                                     М.П.
"___" ________ 200__ г.
--------------------------------

<1> Медицинская помощь застрахованным в Московской области гражданам при отсутствии договора на ЛПП между СМО и ЛПУ учитывается по СМО, выполняющей функции "головной" на территории муниципального образования.
<2> Заполняется на основе реестров оказанной медицинской помощи (услуг) с целью реализации положений постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 всеми ЛПУ, выполняющими Программу ОМС Московской области (в том числе ЦГБ г. Жуковский), оплачивается по счету-фактуре "А".
<3> Учитываются объемы оказанной медицинской помощи в ОВП (в баллах) только для застрахованных в Московской области граждан.