Приложение к Приказу от 12.07.2006 г № 91
Поставщик:
Наименование и банковские реквизиты ЛПУ
|
| |
СЧЕТ N __________________________________
(дополнительный поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС
в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим
гражданам, застрахованным в Московской области
Дата: ___________________
Плательщик:
Государственное учреждение - Московское областное региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9
ИНН 7710030362, КПП 770401001
ОКПО 29405404, ОКВЭД 75.30
Т/с 40402810700000000287 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России, г. Москва
Московское областное региональное отделение Фонда социального
страхования
Наименование услуги
| К-во
| Цена
| Стоимость
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь
| -
| -
| |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Итого к оплате
| -
| -
| |
Итого к оплате <*> _______________________________________________
(сумма прописью)
Главный врач /__________________/
Главный бухгалтер /__________________/
М.П.
--------------------------------