Приложение к Постановлению от 31.07.2006 г № 717/29 Порядок
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
N ___________ от _________
Подпись
|
| Ворганместногосамоуправления
_______________________________
(полноенаименованиеоргана
_______________________________
местногосамоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность, - для индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Фактический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
р/с __________________________ в банке __________________________,
к/с _________________________, БИК ______________________________,
ИНН _________________________, КПП _______________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N ______,
(дата окончания
действия лицензии)
просит согласовать размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):
| N
п/п |
Объект(ы) игорного
бизнеса |
Количество
объектов
игорного
бизнеса |
S (кв. м)
помещения
(для казино,
зала игровых
автоматов,
букмекерской
конторы,
тотализатора) |
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1 |
Казино |
|
|
|
| 2 |
Игровой стол |
|
|
|
| 3 |
Зал игровых
автоматов |
|
|
|
| 4 |
Игровые автоматы |
|
|
|
| 5 |
Букмекерская
контора |
|
|
|
| 6 |
Касса букмекерской
конторы |
|
|
|
| 7 |
Тотализатор |
|
|
|
| 8 |
Касса тотализатора |
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и
положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель _________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" ______________ 200__ г.
Документы принял _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ 200__ г.