Приложение к Постановлению от 31.07.2006 г № 717/29 Порядок

Решение об отказе в согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса

N ____________                       "___" ______________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________
      (наименование организатора игорного заведения, организатора
            тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
                       (наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
                           (вид деятельности)
__________________________________________________________________
      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______
                       (дата окончания
                      действия лицензии)
об отказе в согласовании места размещения _______________________,
                                         (объект игорного бизнеса)
расположенного по адресу: ________________________________________
                            (наименование муниципального района,
_________________________________________________________________,
   городского поселения, сельского поселения, городского округа,
                         улица, N дома)
в связи с ________________________________________________________
              (причина отказа в согласовании места размещения
                       объекта игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________  ______________  ____________________________
   (руководитель)        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
         М.П.         "___" ______________ 200__ г.