Приложение к Приказу от 18.08.2006 г №№ 320, 101
СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА "____" ________________ 2006 Г.
Коды
по ОКУД _________
Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________
Организационно-правовая по ОКОПФ/ОКФС _________
форма/форма собственности ________________________________________
Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Периодичность представления - по ОКУД _________
ежемесячно 10 числа ____________________________ по ОКЕИ _________
Единица измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол (м/ж) |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Серия
и номер
полиса
ОМС |
Код СМО,
выдавшей
полис |
СНИЛС
застрахованного |
ИНН
работодателя |
КПП
работодателя |
Номер
договора между
региональным
отделением
ФСС РФ, МОФОМС
и ЛПУ |
Дата
заключения
договора |
Код
диагноза
основного
заболевания
(по МКБ-10) |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
Дата проведения доп. диспансеризации по специалистам и исследованиям |
Дата
завершения
доп.
дисп-ции |
Код
результата
доп.
дисп-ции |
Норматив затрат
на доп. дисп-цию
(500 руб.) |
|
Терапевт |
Хирург |
Офтальмолог |
Эндокринолог |
Невролог |
Уролог |
Акушергинеколог |
Флюорография |
Маммография
или УЗИ |
ЭКГ |
Клиническая
лабораторная
диагностика |
|
|
|
|
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
Руководитель учреждения ____________________
М.П. (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер __________________________
(Ф.И.О.)
Дата составления _______________ Дата приема _________________
Исполнитель ________, тел. _____ Сотрудник __________ ________
(Ф.И.О.) МОФОМС (Ф.И.О.) (подпись)