Приложение к Приказу от 18.08.2006 г №№ 320, 101
СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ
РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ
ЗА ________________ 20__ Г.
по ОКУД _________
Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________
Организационно-правовая по ОКОПФ/ОКФС _________
форма/форма собственности ________________________________________
Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Периодичность представления: по ОКУД _________
ежемесячно 10 числа ____________________________ по ОКЕИ _________
Единица измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол (м/ж) |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Серия
и номер
полиса
ОМС |
Код СМО,
выдавшей
полис |
СНИЛС
застрахованного |
ИНН
работодателя |
КПП
работодателя |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер
договора между
региональным
отделением
ФССРФ, МОФОМС
и ЛПУ |
Дата
заключения
договора |
Код
врачебной
должности |
Код
диагноза
основного
заболевания
(по МКБ-10) |
Вид
первичной
медикосанитарной
помощи |
Дата
оказания
помощи |
Код единицы
учета
первичной
медикосанитарной
помощи |
Количество единиц
учета первичной
медико-санитарной
помощи |
Код
результата
обращения |
Оплаченная
сумма
(руб./коп.) |
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
Руководитель учреждения ___________ Дата приема ______________
М.П. (Ф.И.О.) от СМО _________ _________
Главный бухгалтер ______________ (Ф.И.О.) (подпись)
(Ф.И.О.)
Дата составления _______________ Дата приема _________________
Исполнитель ________, тел. ______ От МОФОМС _________ ________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (подпись)