Приложение к Приказу от 23.08.2006 г № 12-10/236 Инструкция
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия __________________________________
Имя ______________________________________
Отчество _________________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также когда,
где и по какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность
по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного
или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете и в
какой степени (читаете и переводите со
словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно) |
|
| 8. Классный чин федеральной гражданской
службы, дипломатический ранг, воинское или
специальное звание, классный чин
правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской
Федерации, квалификационный разряд
государственной службы (кем и когда
присвоены) |
|
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 10. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если
имеется) |
|
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер,
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" ________________ 20__ г. Подпись ________________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об
М.П. учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и
воинской службе.
"___" ________________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)