Приложение к Постановлению от 24.08.2006 г № 1754 Сведение
Администрация сельского (городского) поселения ___________________
__________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области, адрес с индексом, телефон)
Экз. N _____
АКТ N ________
ПРОВЕРКИ ОРГАНИЗАЦИИ (ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ),
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ(ЕГО) ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Дата: _______________ ___________________
(место составления)
Основание: Закон Московской области N 3/2006-ОЗ "О размещении
объектов игорного бизнеса на территории Московской
области", постановление Правительства Московской
области от 31.07.2006 N 717/29 "О порядке
согласования размещения объектов игорного бизнеса
на территории Московской области с органами
местного самоуправления муниципальных образований
Московской области", постановление главы
Подольского муниципального района от __________ N __
____________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования Московской области)
Наименование организации (индивидуального предпринимателя): ______
__________________________________________________________________
Директор (руководитель): _________________________________________
(Ф.И.О.)
Юридический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________, КПП _____________________________
Номер телефона: __________________________________________________
Лицензия: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(серия, N, вид деятельности, когда и кем выдана)
Срок действия лицензии: с __________________ по __________________
Согласование: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(N, дата, наименование органа местного самоуправления
муниципального образования Московской области,
выдавшего согласование)
Настоящий акт составлен: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, уполномоченного на проведение проверки)
Представители других органов, участвующих в проверке: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Проверка проведена с _____ час. _____ мин. по _____ час. ____ мин.
"___" ________________ 200_ г. в присутствии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя проверяемой(ого) организации
(индивидуального предпринимателя)
В результате проверки установлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ (продолжение на стр. ___ акта)
К акту прилагаются: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Проверяющие:
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Представители других органов, участвующих в проверке:
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Замечания и дополнения к акту: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом ознакомлены представители организации (индивидуального
предпринимателя) и присутствовавшие при проведении проверки:
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Акт направлен: ___________________________________________________
экз. N 1 ___________________________________________________
экз. N 2 ___________________________________________________