Приложение к Постановлению от 25.08.2006 г № 68 Положение
РЕШЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
N _____________________ "___" ___________ 200__ г.
Выдано _______________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения,
__________________________________________________________________
организатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение:
юридический адрес, телефон:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный ___________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации:
Серия ___________ N ___________________________ от ___________
ИНН __________________________________________________________
Лицензия на ___________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________
(дата окончания
действия лицензии)
о согласовании мест размещения объектов игорного бизнеса на
территории городского поселения Лотошино:
| N
п/п |
Объект(ы) игорного
бизнеса |
Количество
объектов
игорного
бизнеса |
S (кв. м) помещения
(для казино, зала
игровых автоматов,
букмекерской конторы,
тотализатора) |
Адрес
расположения
объектов
игорного
бизнеса |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1 |
Казино |
|
|
|
| 2 |
Игровой стол |
|
|
|
| 3 |
Зал игровых
автоматов |
|
|
|
| 4 |
Игровые автоматы |
|
|
|
| 5 |
Букмекерская
контора |
|
|
|
| 6 |
Касса букмекерской
конторы |
|
|
|
| 7 |
Тотализатор |
|
|
|
| 8 |
Касса тотализатора |
|
|
|
______________ _____________ __________________________
(руководитель) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" _____________ 200__ г.