Приложение к Постановлению от 25.08.2006 г № 68 Положение

                             РЕШЕНИЕ
            ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ
                 ОБЪЕКТА(ОВ) ИГОРНОГО БИЗНЕСА
    N _____________________             "___" ___________ 200__ г.
    Выдано _______________________________________________________
                (наименование организатора игорного заведения,
__________________________________________________________________
         организатора и его организационно-правовая форма)
    Местонахождение:
    юридический адрес, телефон: __________________________________
__________________________________________________________________
    Зарегистрированный ___________________________________________
                          (наименование регистрационного органа)
    Свидетельство о государственной регистрации:
    Серия ___________ N ___________________________ от ___________
    ИНН __________________________________________________________
    Лицензия на ___________________________________________ выдана
                          (вид деятельности)
__________________________________________________________________
      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________
                        (дата окончания
                       действия лицензии)
об отказе в согласовании места размещения _______________________,
                                             (объект игорного
                                                  бизнеса)
расположенного по адресу: ________________________________________
                           (наименование муниципального района,
__________________________________________________________________
  городского поселения, сельского поселения, городского округа,
_________________________________________________________________,
                           улицы, N зоны)
в связи с ________________________________________________________
              (причина отказа в согласовании места размещения
__________________________________________________________________
                         объекта игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    ______________    _____________     __________________________
    (руководитель)      (подпись)         (фамилия, имя, отчество)
                       М.П.           "___" _____________ 200__ г.