Приложение к Положению от 26.09.2006 г № 74/12 Лист
Опросный лист основание проведения опроса _____________________ вопрос __________________________________________
Лист N ___
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
(дата)
рождения |
Адрес постоянного
(преимущественного)
проживания |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего его
документа |
"Да"
подпись
гражданина,
дата
внесения
подписи |
"Нет"
подпись
гражданина,
дата
внесения
подписи |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии
по подготовке и проведению
опроса ______________ _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Секретарь комиссии
по подготовке и проведению
опроса ______________ _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)