N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего | Адрес места жительства (указанный в паспорте) | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |