Приложение к Решению от 12.10.2006 г № 95 Положение

                           РЕШЕНИЕ
      ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
                      ИГОРНОГО БИЗНЕСА
    N ______                           "____" ___________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________
       (наименование организатора игорного заведения, организатора
           тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
                       (наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия __________________, N ___________________ от _______________
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на ________________________ выдана ______________________
              (вид деятельности)
__________________________________________________________________
      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________, серия __________, N ___________
         (дата окончания действия лицензии)
об отзыве согласования места размещения _________________________,
                                         (объект игорного бизнеса)
расположенного  по   адресу:   Луховицкий   муниципальный   район,
городское поселение Луховицы, ул. _______________________________,
в связи с ________________________________________________________
           (причина отзыва согласования места размещения объекта
                          игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________ _____________   ________________________
 (руководитель)    (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
     М.П. "_____" ________________ 200___ г.