Приложение к Постановлению от 08.11.2006 г № 856 Временное положение
Форма заявления о сохранении жилого помещения, занимаемого на основании права собственности, в переустроенном и (или) перепланированном состоянии
В ______________________________
(наименование органа местного
______________________________
самоуправления муниципального
______________________________
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ________________________________________________________________________
Доверенность <*> __________________________________________________________
(реквизиты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)
телефон _________________.
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г. Щербинка,
ул. ____________________________, дом N ______, корп. ____, квартира N ___,
подъезд N ____, этаж _____.
Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании
__________________________________________________________________________,
в переустроенном и перепланированном состоянии (ненужное зачеркнуть).
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________.
Документ(ы), удостоверяющий(ие) личность(ти):
| N
п/п |
Наименование
документа |
Серия |
Номер |
Кем выдан |
Дата выдачи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место жительства: _____________________________________________________
Заполняется
балансодержателем
жилищного фонда
| Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с
переустройством и (или) перепланировкой, не поступало.
Претензий по транспортировке строительных материалов и
вывозу строительного мусора нет.
_____________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
Работы выполнены в ______ году ________________________________________
(наименование исполнителя работ)
--------------------------------
<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов).
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
| Вид
документа |
Реквизиты |
Количество
листов |
|
|
|
|
|
|
2. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения на ____ листах.
4. Иные документы ____________________________________________________.
Подпись лица, подавшего заявление:
"__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Документы представлены на приеме "__" ____________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
__________________________________________ _______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)