Приложение к Постановлению от 29.04.2004 г № 268 Положение
Утверждаю руководитель муп «Жкх» ____________ Кочетов С.В. «____» ___________ 200_ г.
АКТ N ___________
О ВОЗМЕЩЕНИИ УЩЕРБА ПОВРЕЖДЕННОМУ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЖИЛОМУ
ПОМЕЩЕНИЮ В ЧАСТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА
ПРОТВИНО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Составлен "___" __________ 200_ г. на основании:
1. Пакета документов по страховому случаю, представленного
страховой компанией ЗАО "МАКС" письмом от "___" __________ 200_ г.
N ___________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
Данные страхового свидетельства
Серия, номер __________________________________________________
Страхователь __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(банковские реквизиты)
Расчетная страховая стоимость жилого помещения ________________
__________________________________________________________________
Страховая сумма _______________________________________________
Расчет возмещения ущерба
Сумма ущерба __________________________________________________
__________________________________________________________________
Размер возмещения ущерба в части обязательств администрации ___
__________________________________________________________________
Расчет произвел: ______________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
_________________________ _______________
(подпись)
"___" _____________ 200_ г.
Решение о выплате
Подлежит выплате ______________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ _______________
(должность, фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" _____________ 200_ г.