Приложение к Решению от 19.01.2007 г № 1/4 Лист
Подписной лист № ________ по сбору подписей для внесения на рассмотрение _________________________________________________________ (указывается наименование органа местного самоуправления) проекта муниципального правового акта __________________________________________________________ (указывается наименование проекта муниципального __________________________________________ правового акта)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта | Дата внесения подписи | Подпись |
Опрос проводил
_________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата ____________________