Приложение к Решению от 25.01.2007 г № 19/3 Положение
N регистрационного свидетельства и дата регистрации
инициативной группы ______________________________________________
Сбор подписей проводится: ____________________________________
(наименование муниципального
образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения (в
возрасте 18 лет на
день голосования дополнительно день
и месяц рождения) |
Серия и номер
паспорта или
документа,
его
заменяющего |
Адрес места
жительства |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его
__________________________________________________________________
выдачи, наименование и код выдавшего его органа)
__________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)